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住院病历示例 入 院 记 录 姓名：XXX 职业：XXX 性别：男 住址：XXXXXXXXXX 年龄：50岁 出生日期:XXXX年X月X日 婚姻状况：已婚 出生地：XXXXXXXXX 民族：汉 邮政编码：XXXXXX 入院日期：2007年5月17日 09：00时 记录日期：2007年5月17日11：00时 主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。 现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。为近一步诊断来我院。门诊以“左肺脓肿”收住我科。该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。 既往史：平素身体健康。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认结核病、肝炎等传染病史。无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。无药物及食物过敏史。 个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。无工业毒物、粉尘及放射线接触史。无重大精神创伤史。无冶游史。已婚，育有一子，一女。配偶与子女均健康。 家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。家族中无肝炎、结核等传染病人。无家族性遗传病史。 体格检查 体温：37.5℃ 脉搏：95次/分 呼吸：20次/分 血压：130/80 mmHg 一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。 淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。锁骨上窝淋巴结未触及。 头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。 眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射存在，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。 鼻：无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。 口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿及义齿，牙龈无红肿，无渗血，口腔粘膜无溃疡，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。 颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。 肺脏： 视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。 触诊：双侧呼及运动均等，左下后胸部语颤增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺下界位于右锁中线第6肋间，双侧肩胛线第9肋间。肺下界移动度在左侧肩胛线7.5cm，在右侧肩胛线8.0cm。 听诊：双肺呼吸音清，左肺下野呼吸音减弱并可闻及痰鸣音及水泡音。无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起与凹陷，未见心前区异常搏动，心尖搏动位置不明显。 触诊：心尖搏动位于第5肋间左锁中线内侧约0.5cm处，搏动直径约1.0cm，无抬举性心尖搏动，各瓣膜区未触及细震颤，未触及心包摩擦感。 叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下 右（cm）肋间左（cm）2.5Ⅱ2.53.5Ⅲ4.04.5Ⅳ6.0Ⅴ8.0注：左锁中线与前正中线距离约8.5cm。 听诊：心率95次/分，节律规整，心音有力，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。 大动脉及周围血管：双侧脉搏搏动有力、对称，节律规则，脉率95次/分，无奇脉。无水冲脉及毛细血管搏动征，无股动脉枪击音及双重杂音。 腹部： 视诊：腹平软，双侧对称，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张、肠形及蠕动波，无皮疹及色素沉着，无瘢痕及疝。 触诊：腹软，无肌卫，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。墨菲氏征阴性，麦氏点及上、中输尿管点无压痛。 叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，5次/分，未闻及血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱呈生理性弯曲，无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无凹陷性水肿。 神经系统：双侧肱