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「邂逅南院-故宫下午茶」表演艺术活动申请切结书
表一
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「邂逅南院-故宮下午茶」表演藝術活動申請切結書
（申請單位名稱） 已詳閱且同意接受審查通過後與本院簽訂演出切結書，依申請核准內容與本院規範執行演出活動，並同意貴院下述要點：
為保障表演者表演時人身與財物的安全，且為免表演活動期間導
致非特定第三人之傷亡或財物損失，凡參與「邂逅南院-故宮下午茶」演出之各單位須自行投保「公共意外責任保險」。經審查錄取之單位，本院將於收到保險證明後，始接受來院演出。
表演者之表演內容，有著作權法之適用，須取得合法授權。如有
侵害第三人合法權益時，應由表演者負責處理並承擔法律責任。
經審查錄取單位，應依申請表演內容演出。如未經本院同意更改
演出內容，不予補助，且自演出該期之下一期起，四期內不得再向本院「邂逅南院-故宮下午茶」申請演出。
經審查錄取單位如無法如期演出，應於排定演出日期一個月前，
以書面方式向本院提出取消演出時間。如未事先依規定申請，則視同無故放棄，自演出該期之下一期起，四期 內不得再申請本項活動補助。
如因天災或其他不可控制人為因素，致使經審查錄取單位無法如
期演出，資格保留至自演出該期起之下一期。
結案及撥款方式表演者於演出活動結束後一個月內將演出領據（紙本一份）與結案報告（紙本與電子檔各兩份）送達本院，俾便辦理撥款。逾期繳交或結案報告繳交不全者，經通知仍不補正者，不予補助，且自演出該期之下一期起，四期內不得再申請本項活動補助。
並保證所填寫及提送之相關資料，確實無誤，如有不實，願負相關責任。
此 致
國立故宮博物院
申請單位名稱： 簽章
申請單位地址：
負責人姓名： 簽章
身分證字號：
戶籍地址：
聯絡電話：
中華民國 年 月 日
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