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综合医院医疗质量与服务评价标准 指 标分值评 价 方 法得 分说 明一、质量控制组织、方案实施 1、三级质控网健全、分工合理、责任明确 2、常设医疗服务质量监控部门 3、配备医、护、药等专职人员 4、制定年度方案 5、组织实施方案 6、建立定期考评制度 7、全年医院和医务科室组织考评4次以上 8、考评结果公示、载入档案，与晋级、奖金挂钩，有整改措施并落实5 ①查看资料、抽医务人员是否存在质控组织 ②查看资料、实地考察是否有常设部门 ③抽查专职人员、询问医院的质控计划、实施等 ④查看方案及其是否符合基本要求 ⑤查看是否按方案组织实施 ⑥、⑦查看资料、考评记录（医院和2个科室） ⑧查措施、成效 ①~⑤项中的项目未落实者扣1.5分 ⑥、⑦未建立定期考评制度扣1分， 缺一次考证记录扣1分 ⑧未公示或未挂钩扣2分，无措施 或未落实扣2分 若5分扣完，不 倒扣分（下同）二、依法执业 1、实行医务人员准入制度。医生持有《医师执业证书》，护士持有《护士 执业证书》 2、实行医疗机构准入制度。医疗机构持有《医疗机构执业许可证》，严格按核准的诊疗科目执业，未经批准，不得设立各类诊疗中心，不得随意更改和加挂机构名称 4 ①由医院提供卫技人员名单及相应证书复印件 ②实地查看 ①抽查全院20%科室，查看医生、护士的执业证书，一人无证不得分 ②检查医院和科室，有擅自设立各中心及更改、加挂机构名称的扣3分 对无证者依法处 理 对违反规定的医疗机构依法处理及发文通报指 标分值评 价 方 法得 分说 明三、“三基“训练合格率 1、理论测试合格率100% 2、技能考核全员合格率100%7 ①随机抽临床、医技、护理人员3名参加“三基”理论考试（时间60分钟） ②随机抽医生、护士各2名参加急救技术操作 80分为合格，1人不合格扣1分 ②1人不合格扣1分 排序公示四、诊疗技术规范 1、执行疾病诊疗常规 2、技术操作规范合格率 3、大型检查、特殊治疗符合相应技术规范8 ①随时抽查2个临床科室（各一个病种） 诊疗常规、并检查每个病种5份出院病历）其执行情况 ②抽查2个病区医生、护士（各一名）的专科技术操作掌握情况 ③查2个检查室工作规范及执行情况 ①一个科室无常规或执行不到位扣2分 ②一位医生或护士操作不规范扣2分 ③一个科室不合格扣2分排序五、合理用药规范 1、制定抗生素、生物制品使用规范 2、开展用药指导与不良反应监测 3、用药合理医嘱的病历＞90%、处方合格率＞95%4 ①检查抗生素、生物制品使用规范 ②专人负责临床用药咨询、药物不良反应监测，参与会诊 ③查10份出院病历、20张前一天处方 ①无规范扣2分 ②一项不符合要求扣0.5分 ③用药合理每低一个百分点扣0.1分排序六、岗位职责规范 1、制定岗位职责规范 2、熟悉并执行岗位职责4①查医院和二个科室岗位职责资料是否齐全 ②抽查2个病区科主任、护士长、住院总及二线班医生对岗位职责得熟悉及执行情况 ①职责不齐全扣1分，无职责扣2分 ②1人不熟悉扣1分，应在岗而不在岗扣2分 扣完为止 指 标分值评 价 方 法得 分说 明七、急诊急救 1、人员设施配备符合等级医院要求 2、急救应急能力7 ①人员配备（内外妇儿） ②通讯联络（120或专用电话24小时畅通） ③车辆应召符合符要求（10分钟内） ④急求通道24小时开放 ⑤急救处置5分钟内开始 ⑥院内急会诊15分钟内到位 ⑦急救设施齐全完好 一项达不到扣1—2分排 序八、查对制度 1、医、护、药、技、后勤各类人员 2、严格执行查对制度 4 ①各类人员查对制度健全 ②抽查医、护、药、技查对制度执行情况，查儿科、骨科的医嘱和药房配、发药划对执行情况 ①无制度扣2分 ②发现一处不合格扣0.5分九、三级查房 1、科主任各各级医院严格执行查房制度 2、查房重点为新入院病例我、疑难病例、危重病例6 ①参加病房医师晨会交班 ②随机抽查2个临床病区病历各5份；出院病克10份；访问若干住院病人 ③重点检查各级查房质量、重点和制度执行情况 ①查房制度不健全，查房不及时扣2分 ②各级医师未按规定进行查房，一人不合格扣0.5分 ③查房无重点或质量不高，每例扣0.5分指 标分值评 价 方 法得 分说 明十、疑难重症管理 1、疑难、危重、大手术病人会诊，术前讨论 2、