二级甲等合医院评审第五章第支撑材料目录.docVIP

5.1.1资料目录 条款评审资料提供资料5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理5.1.1.1自查结果【B】；5.1.1.2自查结果【A】【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。1.医院护理组织架构图；护理管理目标(见护理年度工作计划)；会议记录； 2. 各层次护理管理岗位人员一览表及职责【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录【A】符合“B”，并护理管理体系惯性有效运行。查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。1.护理发展五年规划；护理工作年计划；医院发展总体规划； 2.现场访谈、提问【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结落实中长期规划的保障措施，相关资料；护理工作总结。【A】符合“B”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作规划及计划落实情况的分析报告 5.1.2资料目录 条款评审资料提供资料5.1.2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。 5.1.2.1自查结果【A 】；5.1.2.2自查结果【A 】【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。查医院护理管理垂直体系建立文件。【B】符合“C”，并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。查二级体系的职能与运行情况。【A】符合“B”，并 1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机??。 2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。 5.1.2.2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录5.1.2.2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【C】 1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2.依法执行护士准入管理。1．根据护士条例查护士的权益保障情况。 2.抽查2%护士资格证，无资格证护士查在岗情况。【B】符合“C”，并职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。护理部对护士条例培训、护士权益保护、岗位责任制的落实方面等相关资料。【A】符合“B”，并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。护理部对护士条例培训、护士权益保护、岗位责任制的落实方面等相关资料。 5.1.3资料目录 条款评审资料提供资料5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。自查结果【B】【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。 2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护士分级管理档案。1．查医院标准设置各护理岗位情况；查阅护士分级管理制度、岗位职责文件。 2．查科护士长、护士对岗位的认知。 3．查医院护士定期考核档案。【B】符合“C”，并1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。 2.科室能定期自查、分析、整改。 3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。1．查4位护士执行规范情况。 2．查科室执行规范检查的记录。 3．护理部督查记录及分析整改情况。【A】符合“B”，并1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。 2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。 查临床科室护士分级与病人管理有效结合情况，通过分级管理护理质量、人员素质有提高的资料 2.持续改进情况。 5.1.4.1资料目录 条款评审资料提供资料5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。自查结果【C】【C】 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。1．查评审期内目标及标准制定、传达情况、执行情况。 2．抽查1位管理人员对内容的知晓。【B】符合“C”，并 1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。 2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。1．查科护士长和护理部对目标落实的