中医体质和健康评估表-.docVIP

南山区慢性病防治院  PAGE 6 中医体质和健康评估表 编号：?????????????????单位或住址：???????????????????????????????????????????? HYPERLINK / 广元市中医院呼吸科张目 姓名：?????????????????性别：?????????? 出生年月：??????????????????????? 民族：?????????????????联系方式：???????????????????????????????????????????? ☆??温馨提示： 1.?您在体检前不宜吸烟或饮酒，不要吃乌梅、葡萄、橘子等食物，不要使用香水等气味浓烈的护肤品，不宜进行剧烈运动，因为它们对脉象和舌苔均有影响。会给医生的辨识带来困难，甚至作出错误的判断。 2.?本表收集您的健康信息，是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必认真地逐项填写。否则，会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。我们会妥善保管您的个人资料，请您放心！ ???????????????????????????????????????????????????????中医评估工作室 一?、一般情况? 1.?血型???????型?? 2.?身高??????? cm?? 3.?体重??????? kg?? 4.?血压????? ?/???? ??mmHg 5.?抽烟的情况：不吸烟（???）有时吸烟（???）经常吸烟（???）,香烟（???）雪茄（???）, 日1～5支（???）日5～10支（???）日10～20支（???）日20支以上（???） 6.?喝酒的情况：不饮酒（???）有时饮酒（???）经常饮酒（???）,啤酒（???）黄酒（???）葡萄 酒（???）低度白酒（???）高度白酒（???）,50～100ml/次（???）100～200ml/次（???） 200～500?ml/次（???）500～1000?ml/次（???）1000ml以上/次（???）????????? 二?、体质调查（请根据近一年的体验和感觉，回答以下几组问题并在括号内打?“√”） ?A组问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）1您精力充沛吗？（???）（???）（???）（???）（???）2您容易疲乏吗？（???）（???）（???）（???）（???）3您说话声音低弱无力吗？（???）（???）（???）（???）（???）4您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（???）（???）（???）（???）（???）5您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗？（???）（???）（???）（???）（???）6您能适应外界自然和社会环境的变化吗？（???）（???）（???）（???）（???）7您容易失眠吗？（???）（???）（???）（???）（???）8您容易忘事（健忘）吗？（???）（???）（???）（???）（???） ?B组问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）1您容易疲乏吗？（???）（???）（???）（???）（???）2您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？（???）（???）（???）（???）（???）3您容易心慌吗？（???）（???）（???）（???）（???）4您容易头晕或站起时眩晕吗？（???）（???）（???）（???）（???）5您比别人容易患感冒吗？（???）（???）（???）（???）（???）6您喜欢安静、懒得说话吗？（???）（???）（???）（???）（???）7您说话声音低弱无力吗？（???）（???）（???）（???）（???）8您活动量稍大就容易出虚汗吗？（???）（???）（???）（???）（???） ?C组问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）1您的面色苍白又缺乏光泽吗？（???）（???）（???）（???）（???）2您唇色或指甲淡白吗？（???）（???）（???）（???）（???）3您容易头晕眼花吗？（特别是下蹲起立时）（???）（???）（???）（???）