四川省二精神病医院评审标准(2014年版)实施细则1.docVIP

PAGE231 四川省二级精神病医院评审标准（2014年版） 实施细则 为深化我省医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，参照国家卫生和计划生育委员会《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》和《三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则》，制定《四川省二级精神病医院评审标准（2014年版）实施细则》。 一、本细则适用范围 《四川省二级精神医院评审标准（2014年版）实施细则》适用于我省公立二级精神病医院，其他二级精神病医院可参照执行。 本细则共设置7章, 61节334条标准与监测指标。 第一章至第六章共58节316条，用于对二级精神医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”共 29项。 第七章共3节18条监测指标，用于对二级精神医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本标准 适用于所有二级精神专科医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 名称节条款核心条款★第一章 医院功能任务527293第二章 医院服务837423第三章 患者安全925263第四章 医疗质量安全管理与持续改进2013525411第五章 护理管理与质量持续改进531603第六章 医院管理11611066合计5831651729三、评审表述式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表???方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan（计划）,D即do（实施），C即check（查核），A即act（处置），通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。 表2 标准条款的性质结果 ABCD优秀良好合格不合格有持续改进， 成效良好有监管有结果有机制 且能有效执行仅有制度或规章， 未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果 表3 第一章至第六章评审结果 项目 类别第一章至第六章基本条款其中，33项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0% 目 录  TOC \o 1-2 \h \z \u  HYPERLINK \l _Toc376181152 第一章 医院功能任务  PAGEREF _Toc376181152 \h 1  HYPERLINK \l _Toc376181153 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求  PAGEREF _Toc376181153 \h 1  HYPERLINK \l _Toc376181154 二、科学规范的内部管理机制  PAGEREF _Toc376181154 \h 4  HYPERLINK \l _Toc376181155 三、承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务  PAGEREF _Toc376181155 \h 7  HYPERLINK \l _Toc376181156 四、应急管理  PAGEREF _Toc376181156 \h 10  HYPERLINK \l _Toc376181157 五、临床精神医学教育  PAGEREF _Toc376181157 \h 13  HYPERLINK \l _Toc376181158 第二章 医院服务  PAGEREF _Toc376181158 \h 15  HYPERLINK \l _Toc376181159 一、预约诊疗服