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 PAGE 2 實施臨床試驗預算明細表 本院案號CS申請日期(由本院填寫)計畫名稱計畫主持人(請簽名)聯絡電話本院聯絡人(請簽名)聯絡電話廠商名稱廠商聯絡人(請簽名)聯絡電話預算明細表※試驗開始前，醫院行政費用需一次結清 (IRB送審費用另計)試驗項目摘要金額說明(請註明計算方式)人事費用試驗主持人費元(請說明計算方式)人事費用研究護士/助理(是否含勞健保費、勞退等)元(請說明計算方式)檢驗費用試劑耗材、檢驗費元(請說明計算方式)受試者費用掛號費、診察費等元(請說明計算方式)受試者費用車馬費元(請說明計算方式)雜支郵電、紙張、影印費用等元(請說明計算方式)其它請說明元(請說明計算方式)藥品管理費藥品及醫療器材管理費用元無試驗藥品者免 請逕洽藥劑科 分機：38140試驗經費(A)以上項目加總元行政管理費(B)醫院行政管理費用 為總經費之10%: (B)=〔(A)／0.9〕－(A)元計算方式說明：〔試驗經費(A) ／0.9〕－試驗經費(A)，計算結果請四捨五入至個位整數總經費(C)(C)＝(A)+(B)元總經費(C)=試驗經費(A)+行政管理費(B) 注意事項: 1. 本院將依IRB案件編號區分不同計劃臨床試驗經費 2. 臨床試驗專款運用範圍 a. 受試者所產生之相關費用:如掛號費、檢驗費等。 b. 人事費用:如研究護士/助理等。 c. 臨床試驗相關檢驗費用、檢體運送費用。 d. 臨床試驗用設備、耗材、維修費用等。 e. 文具雜支: 如資料夾、郵資、紙張、影印費等 f. 其他臨床試驗相關支出: 如 臨床試驗會議交通費、電話傳真費用等 3. 於合約用印完成後七日內，須繳清臨床試驗總經費之10%行政管理費及藥品管理費。 4. 帳款核銷時需遵循本院規定辦理 廠商撥給計畫經費方式: 試驗計畫應先經本院人體試驗委員會審查，並取得同意函。 廠商應請試驗聯絡人以支票或現金至本院出納組會辦，或匯入中山醫學大學附設醫院的帳戶-國泰世華銀行 中台中分行，存款帳戶232-50-007821-7，請試驗聯絡人主動與本院出納組聯絡並傳真匯款單至(04)2472-9993(請註明出納組收)，以確保金額已匯入。 若欲分期付款，預設分階段撥付方式為: 計畫經人體試驗委員會審查通過，辦理案號帳戶登記時需繳納行政管理費(總經費之10%)及藥品管理費。 計畫開始執行前需繳納總經費之40 %。 計畫執行達到預計收納受試者○○人時，繳納總經費之30%。 計畫執行完畢，於繳交結案報告時繳交尾款。