4-科技成果转化示范基地建设申请.doc

备注：申请成果转化专项资金项目请用项目申报书模板进行填写，申请成果转化示范基地建设请用后面基地申报书模板进行填写。填写申报书时请清除该备注 新疆维吾尔自治区科技成果转化 专项资金项目申请书 项 目 名 称： 申 报 单 位（盖章）： 项目起止年限： 联 系 人： 电 话： 传 真： 科技主管部门： 填 报 时 间： 新疆维吾尔自治区科学技术厅制 一、基本信息 项目名称申请单位项目所属技术领域 工业：11、信息 12、电子 13、自动化 14、机械 15、材料 16、能源交通 17、轻?? 18、化工 19、其它 农业：21、农业 22、水利 23、林业 24、畜牧 25、气象 26、农业工程 27、其它 社发：31、资源 32、环境 33、医药卫生 34、中药民族药现代化 35、社会事业 36、其它成果来源□国家计划 □自治区计划 □其他成果情况□成果鉴定 □新品种 □新产品 □新药 □专利项 目 现 状 简 介主要技术指标及特点 已应用情况  二、项目主要内容 项目实施的主要内容： 达到的技术经济指标： 实施转化项目进度安排：  三、申请单位基本情况 项目名称技术来源技术领域预期成果形式实施年限（年）经费预算 总额（万元）其中：申请自治区财政拨款（万元）申请单位单位名称所在地区省/市/ 自治区地区/ 州/市县/市 /区单位性质机构代码法人代表身份证号码联系人联系电话是否民营科技企业□是 □否申请人姓 名性 别出生日期身份证号码职 称职 务学 历学 位联系电话电子邮箱协作单位单位名称单位性质机构代码1.2.3.4.5. 四、项目投资及来源情况 （单位：万元） 经费来源预算合 计自治区 科技拨款国家部委拨 款地州市 财政拨款主管部门配 套单位自筹银行贷款其 他金 额经费支出预算预算总额其中： 自治区财政拨款计算依据合 计1.人员费 2.设备费3.租赁费 4.材料费 5.燃料动力费 6.试验外协费 7.技术引进费 8.差旅费 9.会议费 10.出版/文献/信息传播/知识产权事务费 11.劳务费12.专家咨询费13.管理费14.其他费用五、项目参加人员 序 号姓 名性 别出生年月职称职务从事专业为本项目工作 时间（人月）在项目中的职务（组长、副 组长和成员）及承担的任务所在单位12345678910参加总人数 。 其中：高级职称 人， 中级职称 人， 初级职称 人， 其 他 人； 其中：博士学位 人， 硕士学位 人， 学士学位 人， 其 他 人； 合 计：投入 人月。 六、审查意见 申请单位推荐意见： 主管领导签字： （单位盖章） 年