自垫医疗费用核退申请书.doc

□緊急傷病自墊醫療費用 □特殊情況自墊醫療費用 □全年住院部分負擔超過法定上限 全民健康保險 核退申請書 ※若為職業傷病，請將資料備齊後，逕寄至：臺北市羅斯福路1段4號 勞工保險局 □國內 □國外投保單位名稱及代號：受理日期： 受理號碼：保 險 對 象姓名： 身分證統一編號：出 生 日 期 年 月 日電 話公( ) 住( ) 手機：就醫情形就醫國別： (不同國別請另立申請書)給付類別：□職業傷害□職業病□普通傷害□普通疾病□產前檢查□自然生產□剖腹產□重大傷病診別請詳列看診日期或住院起迄日就醫次數就醫院所名稱?門診?住院?急診?門診?住院?急診?門診?住院?急診申請金 額□新台幣 □日幣 □歐元 □人民幣 □港幣□印尼盾 □美金 □泰幣 □其他(就醫國家) 收據總金額  自墊費用原因□1.未依規定投保或繳交費用，現已繳清相關費用。（1） 申請期限欠費繳清之日起6個月內。□2.因不可歸責於保險對象之事由，致未及於就醫日起7日內(不含例假日)向保險醫事服務機構補送保險憑證申請退費(不可歸責之原因請於”自墊費用原因說明”欄敘明) （2） □3.因不可歸責於保險對象之事由，致未及於就醫日起7日內(不含例假日)向保險醫事服務機構補送免部分負擔證明。(不可歸責之原因請於”自墊費用原因說明”欄敘明) 免部分負擔或優待部分負擔類別□職災（3.1）□低收入戶（3.2）□榮民（3.3） □結核病（3.4）□重大傷病（3.5） □殘障手冊(門診基本部分負擔不分醫院層級一律50元) □其他(6)急診、門診或出院之日起6個月內。 (如為勞保職災核退案件有特殊原因者，申請期限為2年內)□4.因緊急傷病於非特約醫療院所就醫或國外(含大陸地區)就醫者，請詳述經過及原因於”自墊費用原因說明”欄，另如為國外就醫者，請加註出國原因。 □5.其他。(原因請於”自墊費用原因說明”欄敘明)□6.保險對象全年每次入住急性病房30日內或慢性病房180日內，每年應自行負擔之住院費用，超過最近一年每人平均國民所得之10%上限金額。次年6月底前。自墊費用原因說明：(勾第2、3、4、5項者請詳述原因，否則不予核退)檢附書據國 內國外(含大陸地區)全年住院部分負擔費用核退□1.費用收據正本及費用明細 □2.診斷書或病歷相關資料(住院案件需附出院病歷摘要) □3.勞工保險職業傷病門診就診單或住院申請書 □4.免部分負擔或優待部分負擔證明 □職災證明□低收入戶證明□榮民證 □結核病手冊□重大傷病證明□殘障手冊 □其他□1.費用收據正本及費用明細 □2.診斷書或病歷相關資料(住院需附詳細病歷) □3.當次出入境證明文件影本乙份（護照貼有照片及中華民國出、入境章戳） □4.未入境者，請填寫委託書 以上證明文件，如非中、英文，應檢附翻譯本。 ※大陸地區文件需經公證驗證。（詳見背面說明）□費用收據正本1.非本人申請時需填寫委託書(聲明書)。 2.收據影本者應由原醫療機構加蓋印信證明與原本相符，若無法加蓋印信，請出具聲明書及註明無法提出原本之原因。 3.未成年者，請檢附戶口名簿影本及法定代理人簽章。 4.申請人死亡者，請檢附繼承死亡聲明書、死亡證明及繼承人身分證明文件。付款方式指定受款對象□本人 □指定受款人姓名及身分證統一編號: 縣市 街路市 鄉鎮市區\ ※指定受款人，請參閱背面一、注意事項(四)~(六) 縣市 指定受款地址：□□□????????縣市 ??????????????????????????????????????段?? 巷?? 弄? 號? 樓 ?? (轉帳者亦須填寫，以利郵寄核定通知) □1轉帳：戶名 銀行名稱_________________轉帳帳號____________________，請另附存摺封面影本。 （以下列14家行庫為限：郵局、中信銀、土銀、台灣企銀、合庫、安泰銀、日盛銀、彰銀、華銀、一銀、台銀、台北富邦銀、兆豐銀、高銀）。 ※帳戶如