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产前实验室筛查与质量控制 第三军医大学附属西南医院检验科 黄君富 概述 产前筛查定义 产前筛查（prenatal screen）是采用经济、简便、无创的检测方法，从孕妇群体中发现怀有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇, 并对这些高危孕妇进一步明确诊断，是防治出生缺陷的重要手段。 产前筛查的方法 产前筛查方法包括血清学筛查和超声筛查。 血清学筛查是对发病率高、病情严重的遗传性疾病如唐氏综合症、18三体综合症以及开放性神经管畸形等进行的产前筛查。一般是指中孕期筛查。 超声筛查：是指在妊娠11-13周+6和妊娠20-25周之间对胎儿缺 陷进行的筛查。 为了提高筛查效率，目前国际上流行联合筛查，其方法是将早孕期(8-13周+6)血清学筛查、早孕期超声筛查以及中孕期筛查联合进行风险评估，联合筛查对唐氏综合征和18三体综合征的筛查效率在90%，大大降低了筛查漏诊的风险。 产前筛查的意义 我国每年大约有20到30万肉眼可见的严重的先天畸形儿出生，先天残疾儿童总数高达80到120万，大约占每年出生人口总数的4%到6%。 出生缺陷发生顺序分别为神经管畸形、先天性心脏病、先天性脑积水、唇腭裂、肢体短缩等。 提示育龄妇女需要提高和高度重视优生意识，做好婚前、孕前期、孕早期的保健指导，进行早期产前筛查。数据表明年龄小于20岁和35岁以上的孕妇，分娩的先天畸形儿几率较高，这部分人群尤其要注重产前诊断，以防患于未然。 产前诊断定义 产前诊断是指在妊娠的早、中期，应用影像学和遗传学技术对胎儿进行宫内诊断，了解胎儿状态，是否罹患致残、致死性出生缺陷或遗传性疾病，降低生育风险。 单基因遗传病的产前诊断具有更强的针对性，不是通常意义上的确定胎儿是否异常。 只能确定胎儿是否获得与先证者一样的基因型或表型； 不能确保胎儿没有其他异常。 产前筛查现状---机遇与风险共存 机遇：扩大了围产保健机构服务范围，提升了医疗服务的质量和水平，提高了医护人员的业务能力，减少出生缺陷，提高出生人口素质 风险：一个水平低下的筛查系统，将导致大量筛查低危而漏诊的唐氏胎儿的出生，或者因为不必要的羊膜腔穿刺而带来的胎儿流产，后果都是“灾难性”的 唐氏综合征发生病因 孕妇年龄：随着母亲父亲年龄增大,减数分裂过程中同源染色体或姐妹染色体发生不分离的现象会明显增高. 母亲年龄在30岁以下时，发病率1/1000，35岁时1/270，40岁时1/100，45岁时1/25 . 基因易感性: 当亚甲基四氢叶酸还原酶基因（MTHFR）677CT突变:导致酶活性降低，DNA低甲基化染色体不分离（比正常人群高2.6倍）. 营养或环境因素:叶酸缺乏、接触放射线、化学致畸物等. 染色体畸变：约1%由易位携带者夫妇传递给下一代. 本身为21三体的孕妇分娩21三体综合征的概率: 母亲年龄与胎儿染色体三体的关系 常染色体三体是早期妊娠流产中最常见的染色体异常。 除1号染色体三体外，其余的三体都在流产胚胎中发现过，但13,16,18,21和22号染色体三体最常见。 在中期妊娠后的流产中，染色体异常的类型与足月活产的情况相似： 13,18,21三体 X染色体单体 性染色体多体异常 90%的常染色体三体是在母亲生殖细胞减数分裂时发生的，其中75-90%发生在第一次减数分裂过程中。 母亲的减数分裂错误率受到母亲年龄的影响 质量控制 开展产前筛查前应充分评估的问题 每年接受筛查的中孕期产妇人数是否足够? 有无足够的产前咨询能力？ 有无开展筛查的实验室资质和能力？ 有无提供后续产前诊断的能力 如果没有，需要完善的转诊机制？ 有无后续随访的能力？ 产前筛查的质量控制 筛查前咨询的质量控制 实验室检测的质量控制 筛查后咨询的质量控制 妊娠结局随访的质量控制 筛查前咨询的质量控制-人员 门诊咨询人员均需经过专业的培训 培训产前筛查和诊断的基本知识 咨询的沟通技巧 产前筛查和诊断的伦理原则以及法律法规培训 产前筛查工作规范培训 筛查前咨询的质量控制---筛查前宣教、知情同意 充分的筛查前宣教，尊重患者知情同意权 应向所有不具备直接产前诊断指征的中孕期孕妇推荐产前筛查。 医务人员事先需告知孕妇： 产前筛查目的、性质和意义 产前筛查与诊断性检查相比的局限性及优势，两者之间的关系 在充分知情同意的基础上签署知情同意书/拒绝申明 筛查前咨询的质量控制---产前诊断适应症 向具备产前诊断的孕妇建议产前诊断 孕妇年龄达 35 岁或以上。 孕早、中期血清筛查阳性的孕妇。 夫妇一方为染色体病患者，或曾妊娠、生育过染色体病患儿的孕妇. 曾妊娠、生育过畸形患儿的孕妇。 有不明原因自然流产史、畸胎史、死胎或死产史的孕妇。 怀有严重单基因遗传病高风险胎儿的孕妇。