附表13.doc

附表13加油（气）站（点、船）年审表档案 市　　　 县（市） 填表日期 年 月 日加油（气）站（点）名称 * 　 归类用（√）表示1.油气站 2.加油站 3.加油点 4.流动船站（点）址* 　邮 编　联系人　联系电话地理位置经度　纬度　法人代表　注册地　成品油经营证书号　领证时间　发证单位　工商营业执照号码　登记时间　发照单位　站（点）址所处路名*　道路类型用 （√）表示1.高速 2.国省道 3.县乡道 4.城区 5.集镇 6.岸基与左站距离 公里左站名称　与右站距离 公里右站名称　投资建设总额 ______万元土地征用费 万元设备费用 万元土建费用 万元其他 万元投资者1（控股）投资额_______万元比例_____%投资者2投资额_______万元比例_____%投资者3投资额_______万元比例_____% 年度　　 该站资产状况原固定资产值 万元折 旧 万元净 值 万元资产总额 万元负债总额 万元所有者权益 万元加油站（点、船） 经营设施占地总面积 M2其中代征面积 M2土地类型（选择）1.商业 2.工业 3.仓储 4.租赁 5.划拨站房面积 M2加油机总数 台其中电脑式： 台 枪其中流量式： 台 枪罩棚面积 M2高度 M厕所面积男： M2 ；女： M2 储油罐总容量柴油储油罐容量减半后计入储油罐总容量。柴油罐容一栏中，按实际罐容填写。 ： M3 其中汽油罐容 M3柴油罐容 M3 （不要减半）煤油罐容 M3储油罐总数： 只汽油油罐数 只柴油油罐数 只煤油油罐数 只储气罐总量M3加气机总数 台气枪数 支　配送车 辆总吨位 吨所有牌照号码　流动船（驳） 艘总吨位 吨所有牌照号码　从业人数________人，其中石油检验　　 　　人，计量　 　　人，消防　 　人，安全 人。年销零售总量 吨其中汽油： 吨，柴油 吨，煤油 吨，燃料油 吨。经营方式（√）1.自有自营， 2.租赁， 3.特许加盟， 4.委托管理， 5. 6. 7经营类型（√）1.国有企业， 2.国有参股， 3.民营企业， 4.外商独资， 5.中方控股， 6.外方控股， 7.土地使用权归属单位　经营设施归属单位　被租赁方及特许方企业名称　签订合同期限： 年 月 日止，共 年。供油渠道企业名称　签订合同期限： 年 月 日止，共 年。法人代表（签字）　正式经营日期： 年 月 日（单位盖章）加油（气）站（点）年审和变更后情况记录年份加油(气）站（点）名称法人代表（负责人）经营范围地址证书编号年审记录和变更日期20　　　　　　202020　　　　　　20　　　　　　贴加油（气）站(点)全景照片处 　　 　　　　　县级/市级商务（经贸）部门对上述真实性提出核实意见：　　　 　盖 章　　 年 月 日 填表说明一、凡是已取得《成品油零售经营批准证书》的加油（气）站（点），都要填写《加油（气）站（点）年审表档案》，并按“一证一表”的原则填报（不含仅用于工商注册的批准证书）。 二、《加油（气）站（点）年审表档案》以县为单位，按先高速、国道、省道、县乡道及城区加油站，后加油点的顺序编号排列登记，由县（市）汇总年审表