第十二章 妊娠晚期出血 前置胎盘 胎盘早剥幻灯片1.pptVIP

 第十二章 妊娠晚期出血 ;第一节 前置胎盘;孕28周后胎盘附着于子宫下段,其下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部,称前置胎盘。发病率0.24%～1.57%,国外报道0.3%～0.9% ;【病因】;2.胎盘面积过大: ;3．胎盘异常： 副胎盘、膜状胎盘也可达到或覆盖宫颈内口。 ;4．受精卵滋养层发育迟缓： 受精卵到达宫腔时,滋养层尚未发育成熟,继续下降,着床于下段，因而形成前置胎盘。 ;【临床分类】;【临床分类】;【临床分类】;;临床上以处理前的最后一次检查来确定其分类 ;【临床表现】;边缘性前置胎盘初次出血时间较晚，常发生在孕末期，出血量较少； 部分性前置胎盘初次出血时间及出血量均介于以上两者之间。 ;部分性和边缘性前置胎盘，如破膜后胎先露很快下降，压迫胎盘可使出血减少或止血。 ;2．贫血、休克： 反复出血可引起患者贫血，其程度与出血量成正比。当一次出血量较大时可引起患者休克、胎儿窘迫、胎死宫内。 ;二、体征：因出血量而定 1、面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。 2、腹部检查子宫大小与孕周相符。 3、胎位异常： 先露部高浮、臀位。 ;【诊断】; 2．体征 A、腹部体征 ： 子宫大小与孕周相符; 子宫无压痛； 宫缩有间歇期； 头浮、臀位或跨耻征阳性； 可闻及胎盘血管鸣;B、 阴道检查: 在备血、输液、输血或可以立即手术的条件下，严格消毒外阴后，行阴道检查，禁止肛门检查。 ;阴道检查的内容;3．辅助检查方法： B超检查： 胎盘前置状态 ;产后检查胎盘： 胎盘边缘见陈旧性血块附着处即为胎盘前置部分；胎膜破裂口距胎盘边缘在7cm以内，为边缘性或部分性前置胎盘。 ;【鉴别诊断】;【对母儿的影响】;2．植入性胎盘 因子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可植入子宫下段肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。 ;3．贫血及感染 出血、贫血加之胎盘剥离面接近宫颈内口，容易发生感染。 ;，; 出血导致胎儿宫内缺血缺氧。或有时因大出血须提前终止妊娠，最终导致新生儿死亡。 ;【处 理】;A. 住院观察，绝对卧床休息，禁止阴道、肛门检查，灌肠及其它的刺激,做好备血和随时手术的准备。 ;B. 抑制宫缩，子宫收缩可使胎盘剥离而引起出血,可用硫酸镁或安宝抑制宫缩,氟美松促胎肺成熟。;C. 纠正贫血,根据出血的情况，可少量多次输血，或加服铁剂。 D. 预防感染 ; a. 终止妊娠指征： 孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者不考虑孕周胎龄。 胎龄达36周以后；检查胎儿已成熟。 胎龄未达36周，出现胎儿宫内窘迫征象或胎儿电子监护胎心异常。;b. 剖腹产：; c.阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘。 应在备血、输液的情况下人工破膜，规律的宫缩可使胎头下降压迫胎盘而止血。 ;d.紧急转送： 无输血、手术等抢救的条件时，应立即在消毒下阴道填塞、腹部加压包扎，护送到有条件的医院。 ;【预 防】;第二节 胎盘早剥;妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，称胎盘早剥。发生率0.51%～2.33%，围生儿死亡率为20%～35%；国外报道发生率1%，围生儿死亡率为15%。 ;【病因】;机械因素：;子宫体积骤然缩小;子宫静脉压升高：;其他：;【类型及病理变化】; 如出血较多,胎盘剥离面较大,形成较大的胎盘后血肿,血液可以冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出,表现为外出血,称显性剥离。(revealed abruption) ;如胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离，或胎头进入骨盆入口压迫胎盘边缘，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间而不能外流，故无阴道流血，称隐性剥离。（concealed abruption） ; 由于血液不能外流，胎盘后出血越积越多，致子宫底升高，当出血达到一定程度，压力增大，血液冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出，为混合性出血。 （mixed type） ;; 胎盘后血穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水。 ; 隐性剥离时，胎盘后血肿增大及压力增加，使血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂及变性，为子宫胎盘卒中。（uteroplacental apoplexy） ; 当血液经肌层侵入浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色瘀斑；偶尔血液也可渗入阔韧带、输卵管系膜，或经输卵管流入腹腔。卒中后的子宫收缩力减弱，可发生大出血。 ;剥离处的胎盘绒毛及蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母体血液循环后激活凝血系统，导致弥散性血管内凝血（DIC），在肺肾等器官内形成微血栓，引起器官缺氧及功能障碍。 ;DIC继续发展可激活纤维蛋白溶解系统，产生大量纤维蛋白原降解产物（FDP），引起继发性纤溶亢进。凝血因