肺血栓栓塞症1例课件1.pptVIP

心血管病科 魏兆轩 介入医学科 郑国;患者女性54岁，主因间断心前区不适、乏力1月，加重伴晕厥半月入院。 1月前出现心前区不适、乏力症状，乏力表现为四肢乏力，并有气短。无胸痛，休息后可缓解。半月前加重，当地医院诊断为“冠心病 心梗？”。未作溶栓、介入等处理。应用肝素、阿司匹林等药物抗凝、抗血小板聚集治疗。症状缓解不明显，在当地医院住院第二天出现晕厥。住院半月，乏力症状仍不缓解。遂出院。 在我院入院前2天，晕厥再发。遂以“晕厥原因待查”收入我病区。 ;两次晕厥特点：突然神昏，意识丧失，二便失禁。无抽搐、口吐白沫等症状。持续1分钟左右可苏醒。 入院后检查： 查体：Bp 130/80mmHg，P 89次/分。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，肺动脉瓣听诊区第二心音大于主动脉瓣听诊区。腹部（—），双下肢无水肿。右下肢轻度静脉曲张。 心电图：窦性心律，非特异性ST段抬高。V1—V3导联T波双向、倒置。;;;;;;;;;;;;;肺栓塞(PE)：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。 肺梗死(PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。;大块肺栓塞：是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜90mm Hg，或下降超过40mm Hg/5分钟)。 次大块肺栓塞：是指肺栓塞导致右室功能减退。;深静脉血栓形成(DVT)：是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。 静脉血栓栓塞症(VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。;经济舱综合征(ECS)是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓??成。长时间坐车旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成。; 易栓倾向除factor V leiden等导致易栓症外，还发现ADRB2和LPL基因多态性与VTE独立相关，非裔美国人VTE死亡率高于白人也提示遗传因素是重要的危险因素。 ;肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加； 肺栓塞发病率无性别差异； 肥胖患者VTE发病率为正常人群的2～3倍； 肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人群的2倍等， 获得性危险因素在VTE发病机制中起重要作用。 ;Dutch研究采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层(见表4)，该评价表具有便捷、准确的特点。其中低度可疑组中仅有5％患者最终诊断为肺栓塞。 急性肺栓塞的流程见图1。; 轻者几无任何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。 血流动力学改变 右心功能不全 心室间相互作用 呼吸功能;症状 呼吸困难； 胸痛； 晕厥； 烦躁 咯血； 咳嗽；心悸 ;症状 当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：①胸痛；②咯血；③呼吸困难。 由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现。 因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、主动脉夹层、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。 ;体征 主要是呼吸系统和循环系统体征 呼吸频率增加(超过20次/分)； 心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀； 颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加； 下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张；;体征 肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等； 肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音； APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。 ;肺栓塞临床综合征 急性肺栓塞可分为三类综合征，有助于估计预后和指导治疗方案的制定(见表3)。其中大块肺栓塞易导致心源性休克和多器官功能衰竭。肾功能不全、肝功能不全和精神紧张是常见临床表现，是需要紧急处理的急症。;肺栓塞临床综合征;动脉血气分析 血浆D-二聚体 心电图 超声心动图 胸部X线平片 核素肺通气/灌注显像 CT肺动脉造影 磁共振肺动脉造影 肺动脉造影 下肢深静脉检查 ;动脉血气分析：是诊断APTE的筛选性指标。应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差[P(A