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（二）教学指导 1.本章的教学目标是了解心电产生的原理、心电轴和导联系统；掌握心电图各波、段正常值及异常改变的临床意义，掌握常见心律失常的心电图表现（窦性心律及窦性心律失常，期前收缩，异位心动过速，心房扑动与心房颤动，房室传导阻滞） ；掌握心肌梗死的基本图形、图形演变及分期、定位诊断。教学重点是心电图各波、段正常值及异常改变的临床意义，常见心律失常的心电图表现及心肌梗死的基本图形、图形演变及分期、定位诊断，教学难点是心电产生的原理、心电轴和导联系统，常见心律失常的心电图表现。 2. 本章的教学思路及方法: 心电学的基本知识(20min)(1)了解心电图产生原理:心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。(2)掌握各波段的组成和命名:心电图常见的各波段包括P波、P-R段、QRS波群、ST段和T波、?Q-T间期。(3)了解导联系统:包括肢体导联系统和胸导联系统.肢体导联系统有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVR、AVF、AVL,胸导联系统包括V1-V6导联。 心电图的测量和正常数据(20min)(1)学会心电图的测量:包括心率的测量、各波段振幅的测量、各波段时间的测量和平均心电轴的测量。(2)熟悉正常心电图波形特点和正常值 心房、心室肥大(15min)掌握心房和心室肥大的心电图表现 ?心肌缺血和ST-T改变(30min)(1)?图形:缺血型心电图改变:若心内膜下心肌缺血,表现为T波向量增加,表现为缺血相关导联高大的T波;如心外膜下心肌缺血,表现为缺血相关导联倒置的T波.损伤型心电图改变:心内膜下心肌损伤表现为损伤相关导联ST段压低;心外膜下心肌损伤,表现为相关导联ST段抬高。(2)临床意义:心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或者T波改变,也可同时出现ST-T改变.典型心绞痛发作时,缺血部位的导联常显示缺血型ST段压低和/或T波倒置.持续和较恒定的缺血型ST改变和/或T波低平、负正双向和倒置,多见于慢性冠状动脉供血不足;心电图上出现倒置深尖、双肢对称的T波,反映心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血,也可见于心内膜下心肌梗塞和透壁性心肌梗塞.变异性心绞痛多引起ST段抬高并高耸T波和对应导联的ST段下移。 心肌梗死(25min)(1)基本图形:“缺血型”改变、“损伤型”改变和?“坏死型”改变(2)心肌梗死的图形及其演变：早期(超急性期):心电图上产生高大的T波,以后迅速出现ST段斜型抬高,与高耸直立T波相连,也可出现QRS振幅增高并轻度增宽,但未有异常Q波;急性期:在高耸T波开始降低后即可出现异常Q波(包括QS波);ST段呈弓背向上抬高,抬高显著者可形成单向曲线,继而逐渐下降;直立的T波开始倒置,并逐渐加深.坏死型的Q波,损伤型的S-T段抬高和缺血型的T波倒置在此期间可同时并存.近期(亚急性期)抬高的S-T段基本恢复至基线,坏死型Q波持续存在,缺血型T波由倒置较深逐渐变浅。陈旧期(愈合期)S-T段和T波恢复正常或T波持续倒置,低平,趋于恒定不变,留下坏死的Q波。(3)心肌梗死的定位诊断 心律失常(70min)(1)概述(2)窦性心律及窦性心律失常:窦性心律的心电图特点是P波规律出现,且P波形态表明激动来自窦房结(P波在Ⅰ、Ⅱ、AVF、V4-V6直立,在AVR倒置),频率一般为60-100次/分。(3)期前收缩：房性、结性、室性(4)异位性心动过速：阵发性心动过速发作有突发突止的特点,频率一般在160-250次/分,节律快而规则,QRS形态一般正常(伴有束支阻滞或室内差异传导时可呈宽QRS波)。(5)扑动与颤动:心房扑动:正常P波消失,代之以连续的大锯齿状扑动波(F波),F波多数在Ⅱ、Ⅲ、AVF导联清晰可见;F波间无等电位线,波幅大小一致,间隔规则,频率多为250-350次/分,大多不能全部下传,以固定房室比例(2:1或4:1)下传,故心室率规则.心房颤动：P波消失，代之以大小不等、形状各异的f波，频率为350-600次/分钟，心室率＞100次/分钟称为快速心房纤颤；心室率＜60次/分称慢速心房纤颤；心室率＞180次/分提示心房纤颤合并预激综合征；R-R间距绝对不等；③QRS波群时限多正常。心室扑动和心室颤动:室扑是无正常QRS-T波,代以连续快速而相对规则的大振幅波动,频率达200-250次/分。室颤表现为QRS-T波完全消失,出现大小不等,极不均齐的低小波,频率在200-500次/分左右。(6)传导异常:包括窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞等。(7)逸搏与逸搏心律:包括房性逸博心律、交界性逸博心律、室性逸博心律。 电解质紊乱和药物影响(10min):在电解质紊乱情况下,如高血钾、低血钾、高血钙和低血钙都会对ST-T段有明显影响