优检早孕随访和妊娠结局随访表.docVIP

……………………………………………… 国家免费孕前优生健康检查项目专用 ………………………………………………… ……………………………………………… 国家免费孕前优生健康检查项目专用 ………………………………………………… 档案号：□□□□□□□□□□□□□□ 早孕随访记录表 姓名 年龄 （周岁） 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县（市、区） 乡（镇街） 村（居） 随访机构 省（区、市） 县（市、区） 末次月经时间 年 月 日 □末次月经日期是否准确 0否 1是 □服用叶酸及开始时间 0末服用 1停经前至少3个月 2停经前1-2个月 3停经后 □服用方法 0末服用 1规律服用 2不规律服用 □是否进食肉类、蛋类 0否 1是 □是否厌食蔬菜 0否 1是 □丈夫有吸烟习惯，是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3不变 4增加 □妇女本人有吸烟习惯，是否吸烟 0不吸烟 1是 2减少 3不变 4增加 □妇女本人有饮酒习惯，是否戒酒 0不饮酒 1是 2减少 3不变 4增加 □停经后是否接触下列有害因素 0否 1是（可多选，打√） □猫、狗 □农药 □放射线 □被动吸烟 □其他 □停经后是否有下列症状或疾病 0否 1是（可多选，打√） □阴道流血 □发热38.5℃以上 □腹泻 □腹痛 □流行感冒 □病毒性肝炎 □其他 □停经后是否用过药物 0否 1是（请注明药物名称） □确诊早孕机构 1本机构确诊 2转录其他机构确诊结果（□县级以上医疗保健机构 □县级以上计划生育服务机构 □乡镇卫生医院 □乡级计划生育服务机构 □其他机构 ） 3其他情况 □尿妊娠试验结果 0未做 1阳性 2阴性 3可疑 □B超检查结果 0未做 1已妊娠 2未妊娠 3不能确定 4其他 如不能确定或其他，请描述 □对孕前优生健康检查的评价 0非常满意 1满意 2一般 3差 4非常差 日期： 年 月 日 随访者签名： ……………………………………………… 国家免费孕前优生健康检查项目专用 ………………………………………………… 档案号：□□□□□□□□□□□□□□ 妊娠结局记录表 姓名 年龄 （周岁） 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县（市、区） 乡（镇街） 村（居） 随访机构 省（区、市） 县（市、区） □□□ 本次妊娠结局（可多选，只选一项或两项时从首格填写，后格空着）： 1正常活产 2早产 3低出生体重儿 4出生缺陷儿（请填写《出生缺陷儿登记表》） 5自然流产 6医学