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优检早孕随访和妊娠结局随访表
……………………………………………… 国家免费孕前优生健康检查项目专用 …………………………………………………
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档案号:□□□□□□□□□□□□□□
早孕随访记录表
姓名 年龄 (周岁) 联系电话
家庭住址 省(区、市) 县(市、区) 乡(镇街) 村(居)
随访机构 省(区、市) 县(市、区)
末次月经时间 年 月 日
□末次月经日期是否准确 0否 1是
□服用叶酸及开始时间 0末服用 1停经前至少3个月 2停经前1-2个月 3停经后
□服用方法 0末服用 1规律服用 2不规律服用
□是否进食肉类、蛋类 0否 1是
□是否厌食蔬菜 0否 1是
□丈夫有吸烟习惯,是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3不变 4增加
□妇女本人有吸烟习惯,是否吸烟 0不吸烟 1是 2减少 3不变 4增加
□妇女本人有饮酒习惯,是否戒酒 0不饮酒 1是 2减少 3不变 4增加
□停经后是否接触下列有害因素 0否 1是(可多选,打√)
□猫、狗 □农药 □放射线 □被动吸烟 □其他
□停经后是否有下列症状或疾病 0否 1是(可多选,打√)
□阴道流血 □发热38.5℃以上 □腹泻 □腹痛 □流行感冒
□病毒性肝炎 □其他
□停经后是否用过药物 0否 1是(请注明药物名称)
□确诊早孕机构
1本机构确诊
2转录其他机构确诊结果(□县级以上医疗保健机构 □县级以上计划生育服务机构
□乡镇卫生医院 □乡级计划生育服务机构
□其他机构 )
3其他情况
□尿妊娠试验结果 0未做 1阳性 2阴性 3可疑
□B超检查结果 0未做 1已妊娠 2未妊娠 3不能确定 4其他
如不能确定或其他,请描述
□对孕前优生健康检查的评价 0非常满意 1满意 2一般 3差 4非常差
日期: 年 月 日 随访者签名:
……………………………………………… 国家免费孕前优生健康检查项目专用 …………………………………………………
档案号:□□□□□□□□□□□□□□
妊娠结局记录表
姓名 年龄 (周岁) 联系电话
家庭住址 省(区、市) 县(市、区) 乡(镇街) 村(居)
随访机构 省(区、市) 县(市、区)
□□□ 本次妊娠结局(可多选,只选一项或两项时从首格填写,后格空着):
1正常活产 2早产 3低出生体重儿 4出生缺陷儿(请填写《出生缺陷儿登记表》)
5自然流产 6医学
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