医疗机构执业许可证有效期延续申请书综述.doc

医疗机构执业许可证 有效期延续申请书 申 请 人： （盖章） 申请时间： 医疗机构名称许可证有效期至年 月 日登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ）隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其他 （ ）主管单位名称：经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 （ ）服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外 （ ）医疗机构地址：电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名： 性别：□男 □女主要负责人姓名： 性别：□男 □女出生年月： 专业：出生年月： 专业：职务： 职称：职务： 职称：最高学历：最高学历：占地面积 M2建筑面积 M2其中业务用房面积 M2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元注册资金 万元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数： 张牙科诊椅数： 张核准的诊疗科目：  人 员 情 况 职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数行政后勤人员数：其中执业医师数： 助理执业医师数： 执业护士数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医 结合医师其他技师其中： 营养师助产士其他技士其中： 营养士其他中医其他初级 卫技人员其中： 中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教人 员 情 况（二） 管 理 人 员 主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主行西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技 术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会 人员高级会计师会计师助理会计师会计员其它人员高级职称中级职称无职称工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员： 申请有效期延续的内容医疗机构名称： 地 址： 所有制形式： 医疗机构类别： 床位（牙椅）： 诊 疗 科 目： 经 营 性 质： 服 务 对 象： 投 资 总 额： 有效期延续至： 年 月 日  上一年度业务工作概况 服 务 量门诊治疗人次急诊诊疗人次入院 人次出院 人次平均开 放床位数实际占用 总床日数实