口腔种植的技术临床应用能力审核申请表.docVIP

PAGE  PAGE 14 项目编号□□□□ □□□□ □□□□ 上海市口腔专业医疗技术 临床应用能力技术审核申请书 技术名称： 申请单位： 主管部门： 申请时间： 年 月 日 上海市口腔医学会 二○ 年 月 申请须知 一、本申请表的内容均为真实信息； 二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估； 四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局； 五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。 项目负责人阅知并签章 日期 填表说明 一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。 四、本申请书一式六份，用A4纸打印。 五、电子版申请书一份（刻录成光盘）。 六、本申请书应附如下资料： 1. 医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书和培训证书 2. 医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况） 3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案 4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章） 5. 国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料 6. 卫生行政部门要求的其他相关文件。 七、项目编号由上海市口腔医学会填写。 一、医疗机构基本情况 名称性质□综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　医院等级　 　　 级　 　 等 其它：　　　　　总占地面积 平方米床位数 张在编人员 人单位地址邮政编码医疗机构主管部门医疗机构联系人联系电话（手机）项目联系人联系电话（手机）电子邮箱传 真相应诊疗科目登记情况相应 科室设置情况  二、申请单位相关学科基本情况 （一）项目负责人姓 名性 别出生年月所在科室执业医师资格证书编号毕业学校学 历学 位专 业专 长工作年限相应技术工作年限职 称获得职称时间1.何时何地开始从事本项目的专业工作 2.本项目专业培训（进修）情况 时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况 个人专业工作简述[含主要科技成就]： 其 他近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ） （二）学科人员学历结构总计人数博士硕士本科专科及以下主 要 人 员 情 况姓名性别年龄学历职称专业从事本专业年限（三）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场 所 情 况独立病区 个独立病床