甲状腺癌的护-理查房.docx

甲状腺癌的护理查房 病史介绍： 2床，李道兰，女44岁，已婚，住院号2017003932，主诉“左侧甲状腺乳头状癌术后13年，发现颈部切口内肿块12年”。患者13年前因左侧甲状腺乳头状癌于六安市人民医院行“左侧甲状腺癌根治术”，术后痊愈出院，出院后住院行6次化疗，具体方案不详，后因不能耐受化疗副反应自行终止治疗。12年前发现颈部切口内出现乒乓球大小肿块，无发热、声音嘶哑、胸闷症状，就诊于当地医院，建议进一步诊治。2017年1月12日就诊于我院，门诊彩超示双侧颈部不均质包块，考虑肿大淋巴结，右侧甲状腺内钙化灶，并以“双侧颈部肿块 左侧甲状腺乳头状癌术后”收入住院。 入院时T36.8℃ P 69次/分 R 19次/分 BP 117/64mmHg 神清，精神、饮食、睡眠可，二便调，否认体重减轻。巩膜皮肤无明显黄染，颈部见陈旧性手术疤痕，左侧颈部触及1约8cm肿块、右侧颈部触及多个直径1-2cm肿块，质硬，边界清，活动差，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未及，未及压痛及包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无浮肿，NS（-）。 辅助检查： 2017年1月12日我院门诊彩超提示双侧颈部不均质包块，右侧甲状腺内钙化灶 1月17日PET/CT示左甲状腺癌术后局部复发性左颈部及锁骨区多发淋巴结转移、双肺多发转移。右侧甲状腺低密度灶伴钙化。双肺内多发纤维灶。肝脏内钙化灶。 2月3日 血常规提示血红蛋白111g/L↓ 心电图示正常心电图 术后 2月5日白细胞计数12.71*109↑ 红细胞计数3.17*1012/L↓ 血红蛋白91g/L ↓ 总蛋白54.2g/L↓ 白蛋白28.1 g/L↓ 2月7日查电解质示钙1.83 mmol/L↓ 2月10日查电解质示钙1.97mmol/L↓ 2月15日复查激素甲状腺球蛋白0.6 ng/ml↓ 抗甲状腺球蛋白抗体156.2U/ml↑ 治疗经过及病情变化： 2月4日患者在全麻下行右侧甲状腺全切加双侧颈淋巴结清扫术，因手术创伤大，术毕入ICU，2月5日转回我科，患者一般情况可，神清，呼吸平稳，颈部切口敷料干燥清洁，无血染及渗出，局部盐袋加压，颈前两根引流管接负压球引流通畅，保留导尿畅，体温偏高，最高体温至38.3℃，无声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难等不适，术后查血示钙低，治疗上予止血、抑酸、补钙等对症支持治疗。患者颈部见大片淤血，后逐渐消退。病理示右侧甲状腺为慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并乳头状癌，双侧淋巴结考虑转移性乳头状癌。 护理诊断及措施： P1焦虑 与颈部肿块复发、担心手术及预后有关 热情接待患者，详细介绍病房环境消除患者陌生感。 耐心和患者交谈，鼓励患者说出内心感受，解答患者提出的问题。 向患者介绍手术医生资历，科室整体资历，成功病例及该疾病的专柜和雨后，增加患者信心。 与患者家属沟通，创造良好家庭氛围，多给予患者关心和鼓励。 O患者焦虑感消失，积极配合术前治疗、护理，对手术梳理良好的信心。 P2知识缺乏 缺乏疾病相关知识及手术前后配合知识，与信息来源不足有关 详细介绍此疾病的相关知识，耐心解答患者提出的问题，让患者正确认识、正确对待自己的病情。 指导患者术前体位练习及床上排尿排便。 告知患者手术时间及麻醉方式，解释术前禁食禁水的目的。 与手术医生沟通手术情况，向患者介绍疾病的发展、转归及预后的情况。 指导患者禁食禁饮6小时后进温水，无呛咳呕吐方可进食温凉流质，如米汤，蔬菜汁等 O 患者能够正确认识疾病及做好术前准备工作及配合术后恢复。 手术后 P1疼痛：与手术切口有关 评估患者疼痛的部位性质及程度，NRS评分3分 协助患者取半卧位，卧床休息 安慰患者，亲切交谈，转移其注意力 遵医嘱予止痛剂，观察药物的疗效 O 患者术后3天疼痛减轻。 P2 生活自理能力受限：与术后卧床休息有关 协助患者完成不能完成的日常生活护理 协助患者翻身拍背，有效咳嗽咳痰 与患者家属沟通，让患者家属参与到护理工作中。 P3 体温过高：与术后炎症吸收有关 告知患者体温增高的原因，减轻患者焦虑感 嘱患者多饮水，协助患者温水擦身，物理降温，协助患者更换潮湿衣物 定时测量体温，遵医嘱应用退热剂，观察药物疗效。 O 患者体温于术后3日降至正常。 P4 营养失调：与手术创伤及摄取营养减少有关 加强患者饮食指导，鼓励患者多食高蛋白、高热量、温凉软食，可少量多餐，增加摄取营养 遵医嘱予营养支持治疗，并观察患者的体重变化 O 患者体重没有明显下降 P5 活动无耐力：与手术创伤及术后贫血有关 指导患者循序渐进的增加活动量，给予患者帮助及鼓励 遵医嘱应用升血药，监测血常规的变化。 增加营养摄入，予饮食指导。 O 患者于术后3天下床活动，并逐渐恢复活动耐力 P6 舒适度的改变：与留置导尿管及颈部引流管牵拉有关 向患者讲解安置导尿