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变电站(发电厂)第一种工作票
已执行
单位:××厂××车间 № 0100001
1、工作负责人(监护人) 张三 班组 检修班
2、工作班人员(不包括工作负责人)
×× 、×× 、×× 共 4 人。
3、工作的变配电站名称:110kV化工变
4、工作任务
工作地点及设备双重名称工 作 内 容6kVⅠ段PT(在6kV高压开关室)清扫、预试5、计划工作时间
自 2007 年 10 月 24 日 8 时 00 分
至 2007 年 10 月 24 日 17 时 00 分
6、安全措施(必要时可附页绘图说明)
应拉断路器(开关)、隔离开关(刀闸)已执行*拉出6-1P小车至柜外√取下6kVⅠ段PT二次保险√应装接地线、应合接地刀闸(注明确实地点、名称及接地线编号*)已执行无应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施已执行在6-1P小车周围装设遮栏,悬挂“止步,高压危险!”标示牌。√在遮栏内设“在此工作”标示牌。√*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
工作地点保留带电部分或注意事项(由工作票签发人填写):补充工作地点保留带电部分和安全措施(由工作许可人填写):6kVⅠ段母线带电无工作前PT二次充分放电工作票签发人签名 李四 签发日期: 2007 年 10 月 23 日 9 时 10 分
7、收到工作票时间
2007 年 10 月 23 日 9 时 40 分
值班负责人签名 王五 工作负责人签名 张三
8、确认本工作票1-7项
工作负责人签名 张三 工作许可人签名 王五
许可开始工作时间:2007年 10 月 24 日 8 时 30 分
9、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。工作班组人员签名:
×× 、 ×× 、 ××
10、工作负责人变动情况:无
原工作负责人 离去,变更 为工作负责人
工作票签发人 年 月 日 时 分
工作人员变动情况(变动人员姓名、日期及时间):
11、工作票延期:无
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名 年 月 日 时 分
工作许可人签名 年 月 日 时 分
12、每日开工和收工时间(使用一天的工作票不必填写)
收工时间工作
负责人工作
许可人开工时间工作
许可人工作
负责人月日时分月日时分13、工作终结
全部工作于 2007 年 10 月 24 日 16 时 00 分结束,设备及安全措施已恢复至开工前状态,工作人员已全部撤离,材料工具已清理完毕,工作已终结。
工作负责人签名 张三 工作许可人签名 ××
14、工作票终结
临时遮栏、标示牌已拆除,常设遮栏已恢复。未拆除的接地线或未拉开的接地刀闸编号 ( 无 )等共 0 组,已汇报调度值班员。
工作许可人签名 ×× 20
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