全科医师规范化培训合格证申请表.docVIP

PAGE 20 全科医师规范化培训 合格证书 申 请 表 福建省毕业后医学教育委员会制表 （二〇一二年十一月） 申请人吴宪仁性别男出生 年月1983年 1月照 片 （二寸彩照）毕业学校及专业福建省中医药大学毕业时间2008.07学历本科取得执业医师 资格时间2009.12医师执业证书 号 码142350304000011身份证号码工作单位名称莆田市荔城区拱辰社区卫生服务中心临床培训基地福建省第二人民医院培训起止时间2010年12月21日 至2011年12月30日社区培训基地福州市鼓楼区温泉社区卫生服务中心培训起止时间2011年 月 日至 年 月 日专业理论 考试成绩全科医学基础重点传染病 防治知识社区预防医学社区保健与康复临床科室 轮转科室时间（月）科室时间（月）内科系统外科系统妇产科传染科儿科皮肤科急诊科康复科临 床 科 室 考 核 1.内科出科考核成绩 分科室意见： 科主任签名： 年 月 日2.外科出科考核成绩 分科室意见： 科主任签名： 年 月 日3.妇产科出科考核成绩 分科室意见： 科主任签名： 年 月 日4.儿科出科考核成绩 分科室意见： 科主任签名： 年 月 日5.急诊科出科考核成绩 分科室意见： 科主任签名： 年 月 日6.传染科出科考核成绩 分科室意见： 科主任签名： 年 月 日7.皮肤科出科考核成绩 分科室意见： 科主任签名： 年 月 日 临 床 科 室 考 核8.康复科出科考核成绩 分科室意见： 科主任签名： 年 月 日医院负责培训工作专家组意见： 组长签名： 年 月 日社区培训 基地考核结业考核成绩 分社区培训基地负责人意见： 负责人签名： 年 月 日个人小结 个人签名： 年 月 日临床培训 基地意见科教（医务、教务、教学）部（科） 签名： （科室盖章） 年 月 日医院领导 签名： （单位盖章） 年 月 日省毕业后医学教育委员会意见 （盖章） 年 月 日备注