妇幼保健机构等级评审申请.docVIP

妇幼保健机构等级评审 申 请 书 申请单位： 法定代表人： 申请日期： 成都市卫生局 单位名称 隶属关系 单位地址 邮政编码 申请等级 电话号码 联系人 申报日期 负责人签名 单位盖章 以下由评审委员会办公室填写： 是否符合评审条件： 是 预定评审日期 年 月 日 否 不符合评审条件的原因： 1、资料不全 2、未达到“必备条件”所规定的要求 3、其它（写明）： 评审委员会办公室主任签名 评审委员会办公室盖章 资料审查日期 A、基本情况 一、 规模与建筑设施 编制总床位数 张 实际开放床位数 张 占地面积 （m2） 建筑总面积 （m2） 业务用房建筑面积 （m2） 门诊建筑面积 （m2） 住院建筑面积 （m2） 保健业务用房建筑面积 （m2） 辅助用房建筑面积 （m2） 生活用房建筑面积 （m2） 平均每床建筑面积 （m2） 平均每床净使用面积 （m2） 二、人员编配 1、全院职工总人数 人。 2、专业技术人员数 人。 3、卫生专业技术人员数 人。 4、临床卫生技术人员数 人。 其中：医师数 人。 护士数 人。 5、护理总人数 人。 6、保健卫生技术人员数 人。 7、医技及其他专业卫生技术人员数 人。 8、非卫生专业技术人员数 人。 8、.非专业技术人员数 人。 9、保健院卫生专业技术人员职称情况： 医疗技术人员职称情况： 主任医师 人；副主任医师 人； 主治医师 人；住院医师 人。 护理人员职称情况： 护士 人；护师 人；主管护师 人； 副主任护师 人； 主任护师 人。 其他技术人员职称情况： 初级 人； 中级 人； 高级 人。 10、床位与职工总人数之比 11、床位与医师之比 12、床位与护士总人数之比 三、教学任务：有（√） 无（评审前三年） ————————————————————————————— 学校名称 系 人数 四、培训（评审前三年统计） 年份 培训期数 人数 五、科研任务：有（√） 无（评审前三年） 序号 课题名称 研究起止日期 是否获奖 颁奖单位 六、领导班子 姓名 性别 年龄 职务 职称 任现职年限 分管工作 七、职能科室 科室名称 科主任姓名 性别 年龄 职称 文化程度 任现职年限 八、一级科室 科室名称 科主任姓名 性别 年龄 职称 所学专业 床位数 九、医疗设备 10万元以上医疗设备 台。 其中： 1、10万元至50万元（不含50万元）医疗设备 台。 2、50万元至100万元医疗设备 台。 十、经济情况（评审前一个年度情况）： 1、年总收入 元。 2、上级拨款 元。 3、专项拨款 元。 4、平均每床日费用 元。 5、平均每门（急）诊人次费用 元。 6、平均每位出院者住院医疗费 元。 B、技术水平 各业务科室近3年开展的主要技术项目情况 序号 科室名称 已开展主要技术项目 例数 说明 C、主要统计资料 一、群体保健指标（市地州级妇幼保健院填写） 市地州级