妊娠期肝病和其鉴别诊断.ppt

妊娠期肝病及其鉴别诊断 ;凡妊娠期出现黄疸或肝功能损害者，均可称为妊娠期肝病 妊娠期肝病主要分为 妊娠期合并肝病，病因较复杂，多与妊娠同时发生，但病原与妊娠无关。常见的有病毒性肝炎、药物性肝炎、胆囊炎、胆石症等 妊娠期特有的肝病，可分为两种 特发性，主要有妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 妊娠并发症引起的肝损害，如妊娠剧吐，妊高症和HELLP综合征等 ;正常妊娠时的肝脏生理变化;血清白蛋白于妊娠早、中、晚期都有下降， 凝血酶原时间无变化， 纤维蛋白元于妊娠晚期轻度升高，使产前血沉增快。此外， 少数乳酸脱氢酶增高， 胆碱脂酶活力下降， 血清尿素及尿酸也下降。 胆固醇于妊娠4个月起增高，妊娠8个月时达高峰（7.8～10.4μmol/L）。如妊娠期发生血清ALT、AST、SB或空腹总胆汁酸升高,应考虑肝损害存在，需作进一步检查 ;如妊娠期发生血清ALT、AST、SB或空腹总胆汁酸升高,应考虑肝损害存在，需作进一步检查 . ;;正常孕妇 约2/3可见面颈部毛细血管扩张，蜘蛛痣和肝掌，随妊娠进展而明显，分娩后消退，与循环中雌激素浓度及其生理活性增高有关。 妊娠后期，由于子宫增大，肝脏被推向右、上、后方，因此不能触及，妊娠7个月以上，如肋下触及或B超测到肝脏，均为肝肿大 ;妊娠时体内雌激素、醛固酮增加，水分比妊娠前增加30%～70%，心输出量增加30%～50%。妊娠期肝脏血流量占心输出量的28%，比非妊娠期的35%为低，此与部分血流向胎盘有关。因此，妊娠期虽总血容量上升，但肝血流量仍保持不变。; 正常妊娠的肝脏大小无变化，也无明显的组织结构变化， 光镜检查仅见肝细胞核有大小改变，汇管区小淋巴细胞浸润，有时小叶中央脂肪聚集比非妊娠明显。 电镜检查示内质网稍有增加 ;妊娠期特有的肝病 ; 半数以上的病例出现肝功能异常 病因未明，可能与HCG升高引起胃肠道反应或大脑皮层及皮层下中枢功能失调致下丘脑自主神经系统功能紊乱有关; 血清胆红素轻度升高，一般不超过正常值的4倍。 ALT升高，但≤200U/L，极少超过1000U/L。;肝组织学检查;治疗与预后;治疗;二、妊娠晚期肝病的临床特征 、 ， ;（一）妊娠急性脂肪肝（Acute fatty liver of pregnancy); 肝脏大体结构无明显变化。 光镜检查肝小叶结构无破坏，无或较少的肝细胞坏死 脂肪呈微囊泡状充满于肝细胞内。脂肪微滴特殊染色—油红Ｏ染色呈阳性。胆小管胆栓和肝内胆汁郁积等组织学改变也较常见. 可合并肝细胞坏死 ;病 理 2;脂肪肝的诊断标准（影像学）;脂肪肝的诊断标准（影像学）;脂肪肝的病理改变;;电镜下的AFLP;电镜下的AFLP;发病机制;AFLP临床表现;;实验室检查;血清转氨酶轻～中度升高，通常小于1000U/L，且AST/ALT＞1，提示细胞器损害 低血糖常见 碱性磷酸酶轻度～中度升高 血液学检查白细胞明显升高＞10×109/L，凝血酶元时间和部份凝血酶时间延长，血小板减少，抗凝血酶Ⅲ下降，3P试验阳性，纤维蛋白元和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ下降;;诊断与鉴别诊断;诊断与鉴别诊断;表;治疗与产科处理;预 后;围产儿问题;;;（四）妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）;病因;流行病学;病理;;临床表现;实验室;诊断与鉴别诊断;下述6条可作诊断参考：;;治 疗;消胆胺（考来烯胺）为阴离子交换树脂，在肠腔内与胆汁酸结合，减少胆盐回肠吸收，并促进胆盐从粪便排出，对减轻瘙痒有效。常用量8~16g/d，分次服用，缺点为影响脂肪、维生素及脂溶性维生素的吸收。 羟嗪（hydroxyzine，安泰乐）25~50mg/d，分两次口服，可减轻皮肤瘙痒，并有一定镇静、抗焦虑作用。 苯巴比妥 意见不一，主张使用者认为本品能增加肝细胞的通透性，增加葡萄酸醛酸转移酶诱导酶活性，促进胆红素的摄取、分泌和运转，增加毛细胆管通透性和肝内胆管收缩，改变胆汁成分，促进胆汁流动、排出，此外尚具有镇静，抑制宫缩及宫缩引起的早产。反对者认为本品对改善瘙痒和肝功能效果不明显，还可能有致畸作用，如于妊娠最后数日使用有导致新生儿呼吸抑制的危险。 此外,应给予复合维生素B、维生素C和维生素K1，改善凝血酶原时间，对预防产后出血和新生儿颅内出血有效 ;产科处理 ICP易引起胎儿宫内窘迫，早产、死胎和死产，应列入高危妊娠。对孕周32周前发病，有黄疸，双胎妊娠，合并高血压，或以往有ICP所致的死胎和死产史的中、重度ICP患者应住院治疗至分娩 对妊娠36~38周，如胆汁郁积严重，黄疸和血清总胆汁酸进行性升高，或出现胎儿宫内窘迫时，宜剖宫产结束妊娠确保母婴安全。 预后 产妇预后良好，但再次妊娠可以复