肝硬化腹水及自发性腹膜炎诊治_EASL临床实践指南.ppt

肝硬化腹水及自发性 腹膜炎的诊治 ——EASL 临床实践指南;肝硬化腹水 自发性细菌性腹膜炎; 腹水是肝硬化最常见的并发症，在其病程中，约60 ％的代偿期肝硬化患者在10 年内发生腹水【 1 ］。腹水仅在门脉高压形成时才会出现［2 ] ，主要与无法排泄适量的钠进入尿液有关，从而导致正钠平衡。大量证据表明，肝硬化患者肾钠漪留继发于内脏动脉血管舒张，随动脉和心肺容量受体激活导致有效动脉血容量下降，以及血管收缩神经和钠漪留系统（交感神经系统和肾素一血管紧张素一醛固酮系统）稳态激活。肾钠漪留引起细胞外液体量增加以及腹水和水肿的形成【 35 ］。肝硬化患者腹水的发生与不良预后以及生活质量的受损有关［6 , 7 ］。因此，腹水的患者一般应考虑转诊行肝移植。由于成功的治疗可以改善转归和症状，处理肝硬化患者的腹水就有明??的理由。;证据强度分为3 种水平：A，高；B，中；C，低质量证据，同时推荐意见分为2 种：强与弱 （见表1）。;腹水患者的评估 大约75％的西欧或美国腹水患者有肝硬化这一基础病因。至于其余的患者，腹水可由恶性肿瘤，心脏衰竭，结核，胰腺疾病，或其他各种病因所至。 腹水诊断 腹水患者的初步评估应包括病史，体格检查，腹部超声，肝功能，肾功能，血、尿电解质以及腹水分析。 国际腹水俱乐部建议；无并发症的腹水，其治疗选择应与基于量化标准（见表2）的腹水分级相联系，当前指南的作者同意这一建议。; 所有腹水患者在治疗之前，必需行诊断胜腹腔穿刺术，并获取适量的腹水进行分析，以排除肝硬化之外的腹水其它病因，同时排除肝硬化自发胜细菌胜腹膜炎（S 即）。当临床肝硬化诊断不清时，通过血清一腹水白蛋白梯度（SAAG ）可以很容易地将门脉高压胜腹水与其它原因所致的腹水区别开来。如果SAAG 多119 / dl （或1 19 / L ) ，腹水可归因于门静脉高压，这有大约97 ％的准确胜［8 , 9 ］。由于腹水总蛋白浓度低于1 59 / L 的患者有增长的S 即风险，应测定腹水总蛋白浓度以评估S 即风险【 10 ］。 应获取中胜粒细胞计数以排除S 即【 10 ］。所有患者应在床旁将腹水接种至血培养瓶中( 1 Oml ）。当诊断不清或临床疑是胰腺疾病，恶胜肿瘤或结核病时，应行其它试验如淀粉酶，细胞学，聚合酶链反应和分枝杆菌培养［811 ］。;推荐意见： 所有新发2 级或3 级腹水，以及所有腹水恶化或有任何肝硬化并发症的住院患者，应行诊断性腹腔穿刺术压evelAI ) 应行中性粒细胞计数和腹水培养（在床旁接种至血培养瓶中），以排除细菌性腹膜炎( LevelAI ) 测定腹水总蛋白浓度是重要的，这是由于腹水蛋白浓度低于159 / L 的患者发生sBp 的风险增加（L evelAI ) ，并且可从预防性抗生素治疗中受益（L evelAI ) 当临床肝硬化诊断不清，或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水时，测定血清一腹水白蛋白梯度有帮助（L evel A2 ) ;肝硬化腹水形成表明预后不良。1 年的死亡率大约为40 % ，两年为50 % [ 7 ］。预后不良最可靠的预测指标包括：低钠血症，低动脉压，血肌配高和低尿钠【 7 , 12 ］。这些参数并未包括在CTP 评分中，仅血肌配包含在终末期肝病模型（MEL 。）评分当中。此外，由于在肝硬化中，用于估计肾小球滤过率的血肌配有其局限胜【 13 ] ，在腹水患者这些评分可能低估了死亡风险【 14 ］。因为在部分国家分配肝移植是基于M ELO 评分，在移植名单上腹水患者可能并未得到足够的重视，因此，需要改进的方法以评估腹水患者预后。 推荐意见由于肝硬化患者2 级或3 级腹水的形成与生存率下降有关，肝移植应视为一种潜在的治疗方案（L evelBI 〕 ; 肝硬化腹水患者其它肝病并发症风险高，包括顽固性腹水，SBP，低钠血症或肝肾综合征(HRS)。缺乏这些腹水相关并发症，则该腹水为无并发症腹水[11]。 1 级或少量腹水 目前尚无1 级腹水自然史方面的资料，也不清楚1 级或少量腹水患者发展为2 或3 级腹水有多快。 2 级或中量腹水 中量腹水患者可在门诊治疗，而不需要住院，除非他们有其它肝硬化并发症。大部分患者肾钠排泄并无严重受损，但钠排泄相对低于钠的摄入。治疗目标是，拮抗肾钠潴留，以达到负钠平衡。这可通过减少钠摄入和服用利尿剂增加肾钠排泄来进行。虽然采取直立体位激活钠潴留系统和轻微损害肾灌注[15]，但不建议被迫卧床休息，因为还没有临床试验评估，是否如此做能改善腹水药物治疗的临床疗效。; 大约10-20％的肝硬化腹水患者通过减少饮食钠盐摄入可达到负钠平衡，特别是那些新发腹水的患者[16,17]。目前尚无比较限钠摄入与非限