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胃腔局部用药预防重型颅脑损伤后 上消化道出血的临床研究 温州医学院附属二院神经外科 张美芬 尹波 重型颅脑损伤后应激性消化道出血的发生率可达40%-80%，而出现溃疡出血者死亡率高达30%-50%,严重地影响了病人的预后,因此如何预防和治疗应激性溃疡出血的发生是提高重型颅脑损伤病人救治成功的重要课题之一[1]。本实验通过对一组重型颅脑损伤病人的对照研究来了解早期留置胃管，预防性用葡萄糖和碳酸氢钠混合液冲洗胃腔并用氢氧化铝凝胶胃内保留对重型颅脑损伤后应激性消化道出血的发生率的影响。 1 资料与方法 1.1一般资料 我科自2003年2月—2004年8月共对60例颅脑损伤病人随机分组，分实验组及对照组，每组30例。入选标准为伤后24小时入院，年龄18-60岁，既往无上消化道出血病史、无严重合并伤以及其他疾患的GCS5-8分的重型颅脑损伤病人。其中男47例，女13例，平均年龄45.3岁。经CT扫描诊断明确。 1.2 方法 将入选患者随机分为两组。两组病人均在入院或手术后4-6小时内留置胃管。实验组鼻饲前1小时用葡萄糖与碳酸氢钠混合液（25%葡萄糖500ml加入5%碳酸氢钠30ml）冲洗胃腔后用注入氢氧化铝凝胶8毫升。对照组予常规鼻饲。两组其他用药无差别。每天7:00,11:00,17:00共3次胃腔局部用药前或空腹鼻饲前抽送胃液送检pH值及隐血，持续两周。 1.3上消化道出血的诊断 轻度：仅胃液隐血试验（+）；中度：胃管内有咖啡样液体及柏油样便，但血压平稳；重度：呕血、便血引起血压明显下降，需要输血来维持。 1.4 统计学处理方法 率的比较采用χ2检验。 2 结果 2.1胃液Ph值的变化 2.2出血程度的比较：实验组轻度出血7例，中度出血2例，重度出血0例；对照组轻度出血4例,中度出血9例，重度出血2例。两组无一例因大出血而死亡。 2.3两组上消化道出血发生率的比较 实验组上消化道出血发生率33.7%(9/30),对照组上消化道出血50%(15/30).实验组消化道出血明显低于对照组。其中中重度出血实验组为2/30，对照组为11/30，两组有显著差异。 3 讨论 颅脑损伤后应激性溃疡出血是多因素综合作用的结果,其发生机制尚未完全清楚。一般认为是脑出血，脑水肿及颅内压力增高等形成强烈的应激因素，直接或间接影响下丘脑、脑干和边缘系统以及消化系统，通过神经内分泌和消化系统的相互作用，使维持胃、十二指肠黏膜完整性的破坏因子和保护因子之间的平衡遭到破坏，最终导致广泛的黏膜病变，形成应激性溃疡。某些神经肽类物质能调控胃肠道的分泌和运动功能，影响消化到黏膜的血供，参与溃疡的形成。 葡萄糖与碳酸氢钠混合液有抗酸和细胞保护的作用。动物实验表明[1]，胃内灌注25%葡萄糖，可使应激状态下延长的胃黏膜细胞增殖周期（Tc）和DNA合成周期（Ts）恢复和接近正常，明显减轻黏膜的病理损害。葡萄糖预防胃黏膜病变的机制虽不完全清楚，但很可能是葡萄糖对胃黏膜直接功能的结果，静脉或腹腔注射均无明显保护作用。同时考虑到碳酸氢钠液有直接中和胃酸,氢氧化铝凝胶有保护消化道黏膜的作用，所以笔者通过对一组重型颅脑损伤病人的对照研究来了解早期留置胃管，预防性用葡萄糖和碳酸氢钠混合液冲洗胃腔并用氢氧化铝凝胶胃内保留对重型颅脑损伤后应激性消化道出血的发生率的影响。 文献认为，胃酸虽不是应激性溃疡出血发生的直接因素，但能促使病变加重[2]。胃液的pH值代表了一定的胃酸浓度,所以连续的pH值监测即能检测患者的胃酸状态。维持胃酸pH值在4以上，就能有效的减少应激性溃疡的发生[3]。我们发现实验组胃酸 同时,本文结果表明实验组消化道出血明显低于对照组,而中重度出血实验组更明显低于对照组.实验组出血多为轻度出血,仅表现为胃液隐血试验阳性,少数发展为中度出血。说明早期留置胃管监测胃液pH值和隐血试验检查，对早期发现和治疗上消化道出血，避免隐性上消化道出血演变为消化道大出血有极显著的临床意义。更为重要的是我们通过预防性用葡萄糖和碳酸氢钠混合液冲洗胃腔并用氢氧化铝凝胶胃内保留的方法，显著的降低了上消化的溃疡出血的发生率，且出血的严重程度也明显减轻。此方法经济实用，方法简便易行。 总之，急性胃黏膜损伤的防治的关键是保持胃腔内正常的pH，胃内局部用药对此将起非常有效的作用。此外，积极有效治疗头部外伤和促进其恢复是保证其黏膜修复的重要条件。 参考文献 1 江基 ，朱城.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社,1999.387-396 2 张小鹏，等.严重脑损伤后的急性上消化道病变.国外医学神经病学神经外科分册,1992,19(1):39 3 万刚，姜炬芳.颅脑损伤合并急性上消化道出血32例临床分析.中华神经外科杂志，1997,13(6):322