宁波出入境检验检疫局检验检疫技术中心（NingboEntry-ExitInspection.doc

宁波出入境检验检疫局检验检疫技术中心 Ningbo Entry-Exit Inspection and Quarantine Bureau Technical Center 委托检测申请书 Testing Application Form 受控号：TC-QR-04-4.4+0001-2014 报检号（Application No.）： 委托单位名称(Applicant Name)： 地址（Address）： 联系人（Contact Person）： 电话/手机（Tel）： 传真（Fax）： 生产企业（Manufacturer）： 地址（Address）： 联系人（Contact Person）： 电话/手机（Tel）： 传 真（Fax）： 样品名称 (Sample Description)： 样品数（重）量[Sample Quantity（weight）]： 外 观（ Appearance）: 规 格(Size): 样品状态(Sample State)： □ 固体 □ 液体 □ 气体 □ 封样 检测项目（Test Items）：详见背面（Please reference the back of the page.）检测依据 (Test Standard )备注：如委托单位未指定或未填写检测依据，则视为同意本中心所选检测依据 Note: If applicant can not provide testing methods , namely agreeing with the methods we choose.检测周期（Testing Cycle）： □ 正常，按规定检测周期（Regular） □ 提供加急服务 (Provide express service)检测报告（Test Report）: □ 中文报告（Chinese Report）; □ 英文报告(English Report); □中英文报告 (Chinese/English Report)报告传递（Report Delivery）: □ 申请单位自取（Collected by Applicant）; □ 邮寄（ By Post）； □ 传真( by Fax )检测费用（Test Charge）： 邮寄费（Post Fee）: 双方约定条款： 委托检测申请书的传真件、复印件均有效。检测单位仅对来样负责，检测结果仅反映对该样品的评价。 对送检样品中包含的任何已知的或潜在的危害，如放射性、有毒或爆炸性的样品，委托单位应事先声明，否则后果由委托单位负责。 若检测单位因检测设备故障等原因无法按时完成测试项目，检测单位应及时告知委托单位。委托检测协议是否继续，由双方约定。 委托单位对样品资料的真实性负责；检测单位对委托单位的资料或信息负保密责任。 检测单位可以在完成《检测报告》后处置送检样品。如有特殊要求，请在“备注”中注明。 委托单位对检测结果如有异议，可于收到《检测报告》之日起十五日内向检测单位提出书面复检要求，附上《检测报告》原件并预付复检费用。检测单位应尽快安排复检；不可重复性试验则不进行复检，预付的复检费用退还委托单位。 由检测方法选择不同造成的数据差异，由委托单位负责。 双方同意按以上条款执行，签字有效。 受理人员签字