乙型肝炎母婴传播阻断登记表.doc

★★★★★ 乙型肝炎母婴传播阻断登记表 编号 母亲姓名 年龄 工作单位 联系电话 家庭住址 分娩所在医院 分娩方式：顺产、剖腹产、医疗仪器辅助产。 既往肝炎是：发病时间 年 月 产前血清检查结果： 采血时间ALTHBsAgHBeAgHBV DNA 婴儿姓名 性别 出生日期 喂养方法：母乳、人工、混合 生物制品接种记录 种类针次接种日期接种制品厂家接种反应未种原因乙 肝 疫 苗第一针第二针第三针第四针第五针乙肝 球蛋白第一针第二针 血清标本检测记录 采血日期HBsAg*抗-HBs抗-HBcHBeAg抗-HBe* HBsAg阳性时，加做HBeAg和抗-HBe随访时间：(1) 年 月 日 (2) 年 月 日 (3) 年 月 日 随访期间乙肝发病：有、无 年 月 日 肝炎确诊医院 病例号 诊断依据： 单位 填表人 填表日期 年 月 日 注：①此表由保健科填写，儿童三针完成后将表上交区（县）疾控中心。 ②儿童6岁之前每2年随访一次。 ③儿童满1岁和6岁时应进行血清学监测。