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市政建设工程规划设计方案申请表 建设单位 （盖章） 年 月 日单位名称单位地址邮政编码法人代表联系电话委托代理人联系电话办公： 手机：设计单位 年 月 日单位名称单位地址设计证书编号设计负责人电话拟建设项目主要情况项目名称起止位置工程种类□给水□排水□电力□供热□燃气□通信□有线电视□道路□桥梁□立交□管网综合□其他计划批准机关批准文号投资性质□国家投资□地方投资□外商投资□集资□自筹□银行贷款□其他总投资万元建设原由拟建项目内容与规划设计情况道路名称起止点长度（M）宽度断面形式管线名称起止点长度(m)最小覆土深度 (m)管材管径规格(mm)桥梁、地下通道名称跨越区域长度(m)宽度(m)净空高度说明：、电力、电信管线需在管径规格一栏说明电压、对数及导管孔数或电力沟尺寸等内容。  说明： 一、新建、改建、扩建城市道路及管线综合、市政公用管网的重大单项管线工程项目应填写此申请表。 二、随同本申请表应附送下列图纸、文件： 1、道路及管线综合 （1）项目批准计划、相关纪要文件 （2）道路及管线工程规划方案设计图三份 （3）符合安阳市管线设计数据交换标准的CAD格式设计文件一套 2、给水、燃气、电信、电力、雨水、污水、供热、有线电视等市政公用管网的重大单项管线工程 （1）项目批准计划、???关纪要文件 （2）管线工程规划方案设计图三份 （3）符合安阳市管线设计数据交换标准的CAD格式设计文件一套 3、人行天桥、地下通道 （1）项目批准计划、相关纪要文件 （2）桥梁、地下通道工程规划方案工图三份 （3）CAD 格式设计文件一套 三、送审的设计方案图纸，应符合规范化要求，图纸需有设计单位图签、设计单位资格证书编号、设计人、校对人、审核人签名、有关部门颁发的设计出图专用章等。 四、本表应由申请人如实填写，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得规划批准文件的，将依法予以撤销。 送审的文件、图纸清单编号文　　件　　详 细 名　　称实收份数备　　　　注1234567