2017年山西省对口升学考生体格检查表.PDF

2017年山西省对口升学考生体格检查表 准考证号 姓 名 性 别 病史标志 （1无，0有） 体检序号 既往病 史（须 如实填 写） 注意：贴数码照片 以下内容由体检医院（站）填写 裸 眼 右 . 矫 正 右 . 矫正度数 检查者： 医师意见： 眼 视 力 视 力 左 . 左 . 矫正度数 1.各专业均可录取。 彩色图案及彩 色觉检查 2.有关专业可不录取。 色 检查者： 色数码检查： （1正常，2其他） 图名称： （1喻自萍，2其他） 3.各专业可不录取。 觉 （以下医师意见的填 检 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）能识别填1，不能识别填0 查 涂类同） 科 红 黄 绿 蓝 紫 眼 病 签名： 血 压 . / . kpa 检查者 医师意见： 发育情况 （1良 ，2中，3差） 心脏及血管 （1正常，2其他） 内 呼吸系统 （1正常，2其他） 神经系统 （1正常，2其他） 科 腹部器官 肝 厘米，性质 （1正常，2其他） 脾 厘米，性质 （1正常，2其他） 签名： 其 他 身 高 厘米 体 重 千克 检查者 医师意见： 外 皮 肤 （1正常，2其他） 面 部 （1正常，2其他） 颈 部 （1正常，2其他） （1正常，2其他） （1正常，2其他） （1正常，2其他） 科 脊 柱 四 肢 关 节 签名： 其 他 耳 听 力 左耳（耳语） 米 右耳（耳语） 米 检查者 医师意见： 鼻 喉 嗅 觉 （1正常，0 迟钝） 检查者 科 耳鼻咽喉