IMMUNIZATIONHISTORY免疫史.PDF

PHYSICAL EXAMINATION IMMUNIZATIONS Hyde School 海德学校 Hyde School 616 High Street 616 High街 150 Route 169 PO Box 237 Bath, ME 04530 巴斯,缅因州 Woodstock, CT 06281 207-443-7186 Fax 207-443-7187 电话：207-443-7186 Fax 207-443-7187 860-963-9096 Fax 860-963-1002 Name of Student Date of Birth 学生姓名 出生日期 Allergies 过敏史 Height Weight B/P Respirations Pulse 身高 体重 血压 呼吸 脉搏 key: Ö - normal + - abnormal ++ - treatment needed 正常 不正常 需要治疗 Skin皮肤 Tonsils扁桃腺 Thyroid甲状腺 Kidneys肾脏 Hair毛发 Teeth牙齿 Breast胸部 Hernia疝气 Nails指甲 Gums牙龈 Lungs/Thorax 肺/胸腔 Genitalia生殖器 Eyes眼 Mouth口腔 Heart心 Rectum直肠 Vision视力 R右 20/ L左 20/ Tongue舌 Abdomen腹部 Back/Spine 背部/脊椎 Ears耳 Nose鼻 Liver肝 Extremities 四肢 Hearing听力 Nodes Spleen脾 Remarks on Abnormalities: 异常处备注 Neurological and Psychiatric (hospitalization, outpatient treatment, therapy): 神经及精神病史（住院史及门症治疗史） Any Chronic Illnesses: 任何慢性疾病 Has this child had chickenpox? Date of illness ____________. If not, student will require vaccineNote date(s) below. 这个孩子曾患水痘吗？ 生病日期 如果没有，该学生将需接受疫苗。 Any restrictions from activities (must include duration of restriction)? 有任何身体运动限制吗（必须注明限制期限）？ Medications (Physicians Request for Medication Administration needs to be completed by the prescribing doctor) 药物（如该生的医师需要学校医药部门开处方药，需该医师填写药物申请表） IMMUNIZATION HISTORY免疫史 PRIMARY IMMUNIZATION SERIES 主要的疫苗 OTHER 其他疫苗 1ST DOSE 2ND DOSE 3RD DOSE 4TH DOSE 5TH DOSE IMMUNIZATIONS 第一针 第二针 第三针 第四针 第五针 VACCINE TYPE MO/DAY/YR MO/DAY/YR MO/DAY/YR MO/DAY/YR MO/DAY/YR DATE VACCINE VACCINE 疫苗种类 月/日/年 月/日/年 月/日/年 月/日/年 月/日/年 日期 疫苗 疫苗 DTP百白破 TD白喉破伤风 POLIO脊髓灰质炎poliomyelitis？？？ HIB MEASLES麻疹 MUMPS腮腺炎 RUBELLA风疹 MMR麻风腮 HBV Meningococcal？？？流脑meningitis 乙脑japanese encephalitis Varicella (disease or immunization?水痘 PPD-REQUIRED FOR FIRST YEAR ENTRANCE AT HYDE SCHOOL 海德第一年学生必须提前接种PPD. Examiners Name Typed or Printed: Telephone: 检查者姓名打印或正楷书写 电话 Address Fax: 地址 传真 Signature Date Signed: Date of exam: 签名 签名日期 (PLEASE CONTINUE ON BACK PAGE…) 体检日期 （请继续到下一页） g:\health center\forms\physical exa