脑卒中预防的原则与进展_心内科医师必备的知识.docVIP

脑卒中预防的原则与进展－心内科医师必备的知识 来源： HYPERLINK \t _blank 丁香园 作者：马长生 在美国，卒中是位于心脏病和癌症之后的第三位致死原因。据估计，美国每年有73万人发生卒中，其中约16万人因此而死亡，其致死率高达20%。在我国，脑血管病也已成为危害中老年人身体健康和生命的主要疾病，城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区脑血管病死亡升至第二位。全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人。卒中也是致残的重要原因，其康复治疗已日益成为沉重的财政负担。心血管医师应加强学习，与内科医师和神经科医师一道，共同承担起卒中高危患者的筛检、预防和卒中患者救治的重任。 ??? 一、脑卒中与心血管疾病 ??? 卒中与心血管病的关系十分密切。研究发现，88%的卒中为缺血性，其中多数由心血管疾病所致。高血压、动脉粥样硬化、瓣膜病、心房颤动、先天性心脏病等都与卒中密切相关。在导致卒中的所有原因中，心脏原因占62%，颈动脉病变在一过性脑缺血（TIAs）或卒中占近1/3。因此，卒中本身更是一种心血管疾病。 ??? 1. 卒中与高血压??? 国内外几乎所有研究均证实，高血压是脑卒中最重要的危险因素。脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。这种关系是一种直接的、持续的、并且是独立的。在血压115/75mmHg以上，卒中的发生率与血压呈正相关。国内有研究显示，在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。在卒中的预防中，控制血压最为重要，降压可以使脑卒中的发生率显著降低。对大规模研究的荟萃分析显示，降低舒张压和收缩压会使脑卒中的发生率降低42%，在单纯收缩压升高的老年患者中降低血压也可使卒中的发生率平均降低30%。近期发表的FEVER研究显示，将血压降低4/2mmHg会使脑卒中的发生率降低38%。在脑卒中的一级预防中，收缩压与舒张压的达标同等重要，且重点应放在收缩压的达标上。当血压140/90mmHg时可明显减少脑卒中的发生。有糖尿病和肾病的高血压患者，降压目标应更低一些，以130/80mmHg为宜。 ??? 但不同药物对卒中预防是否有差异目前还没有定论，近年来的HOPE研究、HPS研究、PROGRESS研究等显示了ACE-I和ARB类药物在降压和预防卒中方面的优势。ASCOT-BPLA研究显示氨氯地平和培哚普利联用比β阻滞剂和利尿剂组脑卒中的发生率低，但这可能是因为该组患者血压下降得更加明显。另外，SCOPE研究表明，在70~89岁的高龄患者中，坎地沙坦组的非致死性脑卒中发生率显著降低。 ??? 我国属于脑卒中的高发病率地区，高于欧美等发达国家。可能与我国高血压患病率较高，患者的自我知晓率、合理服药率和血压控制率仍处于较低水平有关。这就需要我们采取更加积极合理的对策，同时这也是心血管医生的责任。 ??? 脑卒中无论是初发还是再次发作，高血压都是一种密切相关的危险因素。患者血压水平高于160/100mmHg可使卒中再发的风险明显增加。首次卒中后的患者，不论既往有否高血压史，均需密切监测血压水平。近来有研究表明虽然脑卒中患者约80%伴有高血压，但在卒中发生后由于脑血流自动调节作用，仅1/3患者继续存在血压水平偏高。卒中后急性期过度降压会导致全脑低灌注或脑白质疏松，是卒中后痴呆发生的重要基础，因此急性期是否应降压、血压控制程度均缺乏定论，ISH研究的结果将有助于解决此问题。 ??? 在渡过急性期后（一般为4周），所有患者均应在改变生活方式的基础上，合理选用降压药物治疗。研究表明，舒张压保持在80mmHg以上时，每降低5mmHg，卒中再发风险降低15%。大样本随机双盲对照研究（PROGRESS）结果证实，对于先前有脑卒中史或TIA史的患者实施降压治疗可以减少卒中再发的风险并可降低发生痴呆与认知障碍的危险。PATS研究显示脑卒中或TIA史患者应用利尿剂后血压降低5/2mmHg，脑卒中的发生率降29%，在脑卒中后血压降至140/90mmHg是安全的。对于降压药物的选择目前没有证据表明哪些药物有明显的优势，应根据不同患者的具体情况选择。 ??? 2. 卒中与心脏病 ??? 各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。美国明尼苏达的一项前瞻性研究结果表明，无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2倍以上。对缺血性卒中而言，高血压性心脏病和冠心病患者的相对危险度均为2.2，先天性心脏病为1.7。 ??? （1）心房颤动：据总体估计，缺血性卒中约有20％是心源性栓塞。有些研究认为，高达40％的隐源性卒中与潜在的心脏来源的栓子有关。瓣膜病（尤其伴心房