重性精神病患者个人信息表[供“686”项目].docVIP

重性精神病患者个人信息表（供“686”项目） 患者编号360403□□□-□□□-□□□□□患者姓名性 别□男 □女身份证号：文化程度医 保□城镇职工 □城镇居民 □社保 □未参保监护人姓名联 系 电 话与患者关系现住详细地址江西省九江市浔阳区 街道 社区户籍详细地址江西省九江市浔阳区 街道 社区职 业□在岗工人 □在岗管理者 □农民 □下岗或无业 □在校学生 □退休 □专业技术人员 □其他 □不详婚姻状况□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □未说明婚姻状况 □不详两系三代精神疾病家族史□无 □有 □不祥 初次发病时间 年 月 日（至少填写到年）目前诊断□精神分裂症 □分裂情感障碍 □偏执性精神病 □双相（情感）障碍 □癫痫所致精神病 □精神发育迟滞所致精神病 □其它是否已进行抗精神病药物治疗□是 □否首次抗精神病药治疗时间年 月 日（至少填写到年）经济状况□贫困 □非贫困 □不详网络管理知情同意□同意 □不同意知情同意签字时间年 月 日（签字时间要求准确到日）是否纳入管理□是 □否纳入管理时间年 月 日（时间要求准确到日）关锁情况□无关锁 □关锁 □关锁已解除住院情况□从未住院 □目前正在住院 □既往住院现未住院末次出院时间 年 月 日（时间要求准确到日）住院患者有否获得经费补助□无 □有 □不详失访原因□未失访 □死亡 □外出打工 □迁居他地 □走失 □连续3次未访到 □其他死亡日期年 月 日本次随访日期： 年 月 日死亡原因□躯体疾病 □自杀 □他杀 □意外 □精神疾病相关并发症 □其他基础管理随访病情分类□未访到 □病情不稳定 □病情基本稳定 □病情稳定危险性评估□0级 □1级 □2级 □3级 □4级 □5级轻度滋事（次）：肇事（次）肇祸（次）自伤（次）自杀未遂（次）服药依从性□规律 □间断 □不服药治疗效果□痊愈 □好转 □无变化 □加重有否实验室检查□无 □有药物不良反应□无 □有转 诊□转精神专科 □转综合医院或科室 □未转诊有否进行个案管理□无 □有个案管理病情总体评估□明显好转 □部分好转 □稍好转 □无变化 □稍恶化 □明显恶化 □严重恶化个案管理社会功能总评□好 □中 □差应急医疗处置□否 □是单位名称： 填表人： 填表日期： 年 月 日 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 ? 患者姓名：???????????性别：??????出生年月(公历)：??????年????月???日 现住址：?江西省九江市浔阳区? 住院诊断： ??????住院病案号：????????????????? 医院名称：??????????????????? ? 知情同意书签字人姓名： 与患者关系式：□患者本人? ?□监护人? □亲属???????????? 知情同意书签字人现在住址：江西省九江市浔阳区 联系电话： ???????????????????????? 本人同意下列事项：? 1、为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。? 2、授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。? 3、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。? 4、患者登记加入重