糖皮质激素在间质性肺疾彩恰的应用.doc

PAGE  PAGE 9 皮质激素在间质性肺疾病中的应用 上海市肺科医院呼吸科 李惠萍 皮质激素应用的相关知识 1．常用皮质激素的种类及特点 种类抗炎等效剂量（mg）常用剂型起效速度肝内转化生理需要量（mg）氢化可的松20针剂速效直接发挥作用37.5?泼尼松（强的松）5片剂中效转换成强的松龙7.5甲泼尼龙（甲强龙）4针剂/片剂中效直接发挥作用6?地塞米松0.75针剂/片剂长效不详1.125? 2．体内生理状态的糖皮质激素： 氢化可的松 可的松 C1和C2之间 改成不饱和双键 强的松龙 强的松 3．激素最小维持量：应该略高于生理需要量，即强的松7.5mg/d 4．停用激素后肾上腺皮质功能的恢复时间：与用药的剂量、时间长短和个体差异有关。 腺体功能恢复时间垂体分泌ACTH的功能3-5个月肾上腺皮质对ACTH起反应的机能约6-9个月，甚至1-2年  间质性肺疾病（ILD）的分类：有多种方法 根据病因明确与否可分为： ILD(interstitial lung diseases) IIP/ DPLD 已知原因的ILD (idiopathic interstitial pneumonia/ （Ca/TB/尘肺/drug/胶元血管病) diffuse parenchymal lung disease) IPF /UIP AIP DIP RBILD (idiopathic pulmonary fibrosis/ NSIP LIP COP(BOOP) usual 2、根据IIP的病理改变特点和对治疗的反应分为三类： 第一类为对治疗反应好的, 如COP、LIP等； 第二类为对治疗反应效果不定的，如DIP、RBILD、NSIP、AIP等； 第三类为对治疗反应很差的，如UIP。 各种类型的ILD的治疗原则 无论何种病因所致的ILD，治疗原则主要包括以下几方面： 病因治疗：因病因不同而有差异 皮质激素治疗：视其对激素的反应而调整剂量、疗程等 细胞毒药物的应用：根据病因、对激素的反应、机体的耐受性等多重因素来选择 抗纤维化治疗：根据病理类型、纤维化的程度和对药物的敏感性选择用药 对症、支持治???等：根据不同的病情和需要选择，如机械通气、预防和抗感染治疗、营养支持等 四、几种主要类型ILD皮质激素应用的体会 急性间质性肺炎（AIP）： 早期：尽可能在发病24小时内应用；或在考虑AIP可能性大时尽早使用。在早期病变的渗出期疗效最佳。可以通过降低肺毛细血管通透性，减少肺泡内及间质的液体和细胞成分的渗出；稳定溶酶体膜，减少中性粒细胞等多核细胞释放溶酶体及其他炎性介质，减轻肺组织损伤；以及抗氧化、抗毒素等作用，对肺组织起到一定的保护作用，减少后期发生肺纤维化的机率。但在增生期和纤维化期则疗效甚微。 中等?大剂量：甲强龙起始剂量通常为120 ? 320mg/d (2?5mg/kg/d)，分2 ? 4次静脉给药，3 ?7天；重症者需采用激素冲击疗法：予以甲强龙1 000 ?2 000mg/d (20-30mg/kg), 分2 ? 4次静脉给药，3天后减量 逐步减量，较长疗程：获得疗效后甲强龙逐步减量，通常每3日减少40mg/d，减量至40-80mg/d后改为甲强龙片剂32mg?40mg/d或强的松40mg?60mg/d（1mg/kg/d）口服，3-4周后口服激素逐步减量，通常是每月减5mg/d，低剂量维持至少1年以上 保持随访，及时调整诊治方案：在激素减量的过程中，有时可能会出现反复，重者可能再次出现AIP的过程，轻者病灶有所增多。复发的原因多种多样：激素减量过快、机体抵抗力下降容易感染、疲劳、营养不佳等均可诱发病情再次加重。保持随访可以早期发现复发的苗头，及时处理，控制病情的进一步发展，避免严重的复发 保持警觉，尽可能寻找可能的病因：一旦找到病因，应及时调整诊断和治疗方案。因为部分既往已有基础疾病的患者，因为忽略了平时的症状，就诊时以AIP为首发表现，而当时往往由于病情重笃而影响了基础病的相关检查，因而初步诊断为AIP。 诊断中最大的问题：与ARDS的鉴别问题 治疗中最大的问题：救治成功率低/激素应用的问题/综合治疗措施 SARS中的应用： SARS合并急性呼吸衰竭时，