2015年食源性的疾病监测填写表格1-1~表1-3.doc

2015年食源性的疾病监测填写表格1-1~表1-3.doc

  1. 1、本文档共9页,可阅读全部内容。
  2. 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
  3. 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载
  4. 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
2015年食源性的疾病监测填写表格1-1~表1-3

附表1-1 食源性疾病病例监测信息表 一、病例基本信息(横线上填写相关内容,或相应选项的“□”中打√)病例编号: 门诊号*:1403210069 是否住院: 否 住院号: 姓名*:黄民飞 性别*: 男 监护人姓名: 身份证号:: 出生日期*:1972年 12 月 25 日 单位: 联系方式* 病人属于*: 本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍 现住地址*:广西省百色市平果县(区)(填写详细)马头镇雅龙村龙王屯 患者职业*: 儿童学生 农民 民工 餐饮食品业 医务人员 干部职员 离退人员 教师 家务及待业 其他 发病时间*: 2015年 3 月 17 日 16 时 就诊时间*:2015年 3月18日15时 死亡时间: 年 月 日 时 二、主要症状与体征*(在相应症状或体征的“□”中打√,至少填写一项) 全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热℃ □面色潮红 □面色苍白 □发绀 □脱水 □口渴 □浮肿 □体重下降 □寒战 □乏力 □贫血 □肿胀 □失眠 □畏光 □口有糊味 □金属味 □肥皂/咸味 □唾液过多 □足/腕下垂 □色素沉着 □脱皮 □指甲出现白带 □其他: □恶心 □呕吐: 次/天 □腹痛 □腹泻: 次/天 性状□水样便 □米泔样便 □粘液便 □脓血便 □洗肉样变 □鲜血样便□黑便 □其他 □便秘 □里急后重 □其他: □呼吸短促 □咯血 □呼吸困难 □其他: □胸闷 □胸痛 □心悸 □气短 □其他: 泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织□尿量减少 □背部/肾区疼痛 □肾结石 □尿中带血 □其他: □头痛 □昏迷 □惊厥 □谵妄 □瘫痪 □言语困难 □吞咽困难 □感觉异常 □精神失常 □复视 □视力模糊 □眩晕□眼睑下垂 □肢体麻木 □末梢感觉障碍 □瞳孔异常: □扩大 □固定 □收缩 □针刺感 □抽搐 □其他: □瘙痒 □烧灼感 □皮疹 □出血点 □黄疸 □其他: 就诊前是否使用抗生素: 否 三、初步诊断*:急性胃肠炎 四、既往病史: 五、暴露信息 是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状:是 否,如果“是”请于表格中填写食品信息,可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项 序号食品名称*食品品牌生产厂家购买地点*进食场所*进食时间*进食人数*其他人 是否发病*是否采样*1年月日时□是 □否□是 □否年月日时□是 □否□是 □否年月日时□是 □否□是 □否六、生物标本采集 是否采集生物标本:是 否,如果“是”请于表格中填写标本信息 序号标本编号*标本类型*标本数量*单位*采样日期*备注1粪便 肛拭子 血液脑脊液 其他gmL 份年月日粪便 肛拭子 血液脑脊液 其他gmL 份年月日粪便 肛拭子 血液脑脊液 其他gmL 份年月日七、病例附件 八、填报机构信息 医疗机构名称*:平果县人民医院 填表人:梁荣厂 填写时间:2015年3月19日 《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明 病例编号:根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。 门 诊 号:填写病人就诊的门诊号,同一家医院门诊号不能相同,除非是复诊的病人。 是否住院:在相应的选择前打√ 住 院 号:填写病人的实际住院号 姓 名:填写病人的名字,如果登记身份证号码,则姓名应该和身份证上的姓名一致。 性 别:在相应的性别前打√。 监护人:14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。 身份证号:尽可能填写。既可填写15位身份证号,也可填写18位身份证号。 出生日期:填写病人出生日期。 工作单位:填写患者的工作单位,如果无工作单位则可不填写。 联系方式:填写患者的联系方式。 病例属于:在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。 现住地址:填写详细,至少详细填写到乡镇(街道)。原则上填写病人发病时的居住地,不是户藉所在地址。 患者职业:在相应的职业名前打√。 发病时间:本次发病日期,填写到小时。 就诊时间:本次就诊日期,填写到小时。 死亡时间:死亡病例填写,填写到小时。 主要症状与体征:在相应的症状与体征前打√,不能为空,至少填写一项。 初步诊断:不能为空,填写诊断结论。 既往病史:如有,则输入。 暴露信息:病人主诉或怀疑由食品引起,勾选是,需填写暴露信息,可填写多个。 食品

文档评论(0)

ahuihuang1 + 关注
实名认证
内容提供者

该用户很懒,什么也没介绍

1亿VIP精品文档

相关文档