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2015年食源性的疾病监测填写表格1-1~表1-3
附表1-1 食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息(横线上填写相关内容,或相应选项的“□”中打√)病例编号:
门诊号*:1403210069 是否住院: 否 住院号:
姓名*:黄民飞 性别*: 男 监护人姓名:
身份证号::
出生日期*:1972年 12 月 25 日 单位: 联系方式*
病人属于*: 本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍
现住地址*:广西省百色市平果县(区)(填写详细)马头镇雅龙村龙王屯
患者职业*: 儿童学生 农民 民工 餐饮食品业 医务人员 干部职员 离退人员 教师
家务及待业 其他
发病时间*: 2015年 3 月 17 日 16 时 就诊时间*:2015年 3月18日15时
死亡时间: 年 月 日 时
二、主要症状与体征*(在相应症状或体征的“□”中打√,至少填写一项)
全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热℃
□面色潮红
□面色苍白
□发绀
□脱水
□口渴
□浮肿
□体重下降
□寒战
□乏力
□贫血
□肿胀
□失眠
□畏光
□口有糊味
□金属味
□肥皂/咸味
□唾液过多
□足/腕下垂
□色素沉着
□脱皮
□指甲出现白带
□其他:
□恶心
□呕吐: 次/天
□腹痛
□腹泻: 次/天
性状□水样便
□米泔样便
□粘液便
□脓血便
□洗肉样变
□鲜血样便□黑便
□其他
□便秘
□里急后重
□其他:
□呼吸短促
□咯血
□呼吸困难
□其他:
□胸闷
□胸痛
□心悸
□气短
□其他:
泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织□尿量减少
□背部/肾区疼痛
□肾结石
□尿中带血
□其他:
□头痛
□昏迷
□惊厥
□谵妄
□瘫痪
□言语困难
□吞咽困难
□感觉异常
□精神失常
□复视
□视力模糊
□眩晕□眼睑下垂
□肢体麻木
□末梢感觉障碍
□瞳孔异常:
□扩大
□固定
□收缩
□针刺感
□抽搐
□其他:
□瘙痒
□烧灼感
□皮疹
□出血点
□黄疸
□其他:
就诊前是否使用抗生素: 否
三、初步诊断*:急性胃肠炎
四、既往病史:
五、暴露信息
是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状:是 否,如果“是”请于表格中填写食品信息,可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项
序号食品名称*食品品牌生产厂家购买地点*进食场所*进食时间*进食人数*其他人
是否发病*是否采样*1年月日时□是 □否□是 □否年月日时□是 □否□是 □否年月日时□是 □否□是 □否六、生物标本采集
是否采集生物标本:是 否,如果“是”请于表格中填写标本信息
序号标本编号*标本类型*标本数量*单位*采样日期*备注1粪便 肛拭子 血液脑脊液 其他gmL 份年月日粪便 肛拭子 血液脑脊液 其他gmL 份年月日粪便 肛拭子 血液脑脊液 其他gmL 份年月日七、病例附件
八、填报机构信息
医疗机构名称*:平果县人民医院 填表人:梁荣厂 填写时间:2015年3月19日
《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明
病例编号:根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。
门 诊 号:填写病人就诊的门诊号,同一家医院门诊号不能相同,除非是复诊的病人。
是否住院:在相应的选择前打√
住 院 号:填写病人的实际住院号
姓 名:填写病人的名字,如果登记身份证号码,则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性 别:在相应的性别前打√。
监护人:14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号:尽可能填写。既可填写15位身份证号,也可填写18位身份证号。
出生日期:填写病人出生日期。
工作单位:填写患者的工作单位,如果无工作单位则可不填写。
联系方式:填写患者的联系方式。
病例属于:在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址:填写详细,至少详细填写到乡镇(街道)。原则上填写病人发病时的居住地,不是户藉所在地址。
患者职业:在相应的职业名前打√。
发病时间:本次发病日期,填写到小时。
就诊时间:本次就诊日期,填写到小时。
死亡时间:死亡病例填写,填写到小时。
主要症状与体征:在相应的症状与体征前打√,不能为空,至少填写一项。
初步诊断:不能为空,填写诊断结论。
既往病史:如有,则输入。
暴露信息:病人主诉或怀疑由食品引起,勾选是,需填写暴露信息,可填写多个。
食品
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