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复杂性肛瘘 常用术式： 分段开窗旷置结合切扩挂线置管引流术 2.1 术式的科学性 发病机理 复杂性肛瘘分类 复杂性肛瘘手术的难点 治疗原则 术式原理 术式优点 术式应用 分段开窗旷置 切扩挂线 置管冲洗引流 发 病 机 理 临床广泛采用的有肛窦肛腺感染学说和中央间隙感染学说 。 肛管直肠周围脓肿排脓后，脓腔缩窄，腔壁肉芽增生形成管道，破溃之处或切开处形成外口，内口作为感染源继续感染腔道不愈而成肛瘘。 复杂性肛瘘分类 低位复杂性肛瘘：有两个以上内口或外口，肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部。 高位复杂性肛瘘：有两个以上外口，通过瘘管与内口相连，或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。 复杂性肛瘘手术的难点 手术切除瘘管壁时，如果把瘘管走行范围内正常的肛缘皮肤和括约肌全部切除，势必严重破坏肛门的组织结构、形态及其功能。 复杂性肛瘘手术操作难度大, 由于一次性根治和功能维护之间的矛盾，目前仍属肛肠科难治性疾病。 治 疗 原 则 手术治疗为主，无手术禁忌症者均应尽早采用手术治疗。 彻底清除感染的肛隐窝是根治的关键。 保护肛门组织结构、形态与生理功能是前提。 术 式 原 理 分段开窗旷置，把复杂的多管道分解为两个以上的单个管道，使弯瘘管变直瘘管，长瘘管变短瘘管，使死腔变得通畅。 对内口与近端主管道采用切扩挂线法，是对主管的根治性处理 。 对支管和远端主管进行微创治疗，不完全切开管道，采用置管冲洗引流。 术 式 优 点 符合微创原则，把复杂的瘘管变为单纯性瘘管、把复杂的手术简单化，彻底根治，简单易行。 保留了足够的组织从而使肛门结构和功能免受大的破坏，避免了肛门失禁和畸形。 切扩创面小，愈合后瘢痕较小，肛门及臀部与大腿外形保持较好，美观。 术 式 应 用 分段开窗旷置结合切扩挂线置管冲洗引流术 可用于治疗各种类型复杂性肛瘘。 该术式对于高位单纯性肛瘘、瘘管很长的肛瘘、直肠会阴瘘、部分肛周脓肿也可以实施。 分段开窗旷置 分段 根据距离长短，将瘘管作一个或多个切口，彻底清除各管腔内感染物。 开窗 找准主管、内口及所有支管，从主管的肛门缘外2cm处和所有外口处作若干个2～3cm的圆窗形切口。 旷置 除主管道的肛管直肠段外，其余管道不予切开或切除，予以搔刮或置管冲洗引流。 分段开窗旷置 使复杂的手术简单化，是后面手术步骤的前提。 切 扩 挂 线 切扩法 将主管道的肛管直肠段的所涉及区域的皮肤、皮下、粘膜、粘膜下层、甚至外括约肌皮下部和浅部等组织切开，连同齿线附近感染的肛窦肛腺组织一并切除，适当修剪创面。 挂线疗法 对外括约肌深部及以上的瘘道，不将其切开，而是进行挂线。通过弹力收缩的机械作用，使挂线组织缺血、逐渐坏死，瘘管慢慢剖开（以线代刀，缓慢勒割）。 切扩与挂线结合，既可将主管完全切开，同时又减少了对肛门功能的影响。 置管冲洗引流 置管 将带有侧孔的引流管置于瘘管腔内，并用丝线固定于肛周开窗皮缘上。 冲洗 术中及术后每日用甲硝唑、生理盐水等冲洗。 引流 引流管放置于支管和远端主管里，可持续引流出瘘管里的异物、腐败脱落组织等。 置管冲洗引流降低手术难度，保留肛门括约肌及肛周正常组织，最大限度减少瘢痕组织引起的肛管缺损变形。 2.2 手术技巧 术前辅助检查 寻找内口 验证内口 Goodsall’s Rule 分段开窗旷置 切 扩 挂 线 置 管 冲洗引流 术前辅助检查 可以在术前大致了解肛瘘的走形、深度、数量等，减少手术探查的盲目性。 瘘道造影、直肠腔内超声等，对于复杂性肛瘘的诊断和制定手术方案有重要参考价值。 必要时可以做CT或磁共振成像 。 寻 找 内 口 参考辅助检查和索罗门定律，估计内口的大概位置。 从外口注入亚甲蓝或配合双氧水，一般可初步确定内口位置。 有时肛瘘内口已经短暂闭合。可以食指进入肛内，配合探针仔细感觉，小心从探针前端最薄弱区穿出。 验 证 内 口 验证是否原发内口。在探针穿出内口时无出血，一般是原发内口；如果鲜血流出，可能不是原发内口。 牵拉外口处瘘管，可扪及内口处被牵拉而凹陷。 Goodsall’s Rule 寻 找 内 口 分段开窗旷置 探针自外口探入，根据内口确定主管道与支管道。 一般在主管道的肛缘外2cm处作一切口，以分段。然后开窗，即分别圆形切除外口和分段切口周围皮肤、皮下脂肪、瘢痕等组织，直径2～3cm 。 不完全切开所有支管道以及远端主管道，保留其表面的皮肤、皮下组织、肌肉、血管、神经、管道等组织，根据开窗数量决定旷置段数目 。 开窗旷置 切 扩 将银质探针循开窗处主管探入，从内口引出，将表面的皮肤及皮下等组织切开，不要切除过多的肌肉组织。 内口、邻近感染的肛隐窝、已切开的瘘管壁要用电刀灼除。 修剪创面成扇形或梭形，底小口