医保、农合就的医流程.doc

 PAGE 5 城镇职工基本医疗保险办理重症须知及政策 一、参加武汉市城镇职工基本医疗保险的病员，诊断为精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病的都可以申请办理精神病门诊重症。 二、如何办理精神病门诊重症的审批程序？ 1、由参保者准备以下三项资料：（1）由个人提出申请要求办理精神病门诊重症。（2）提供门诊病历，上面必须记载相关病情诊断。（3）提供近年住院小结。 2、交单位经办人或个人报送辖区社保初审。 3、初审合格辖区社保发门诊重症审批表，指定复查医院。 4、个人拿到审批表到指定医院复查后，同时个人选择就医医院，再将资料送回单位或辖区社保。 5、辖区社保进行复审。复审合格后发放门诊重症病历及审批表，单位转发给个人或社保发给个人。 6、由个人送往指定医院医保办备案，就可以享受门诊重症就医。 三、门诊重症精神病患者医疗费用支付的规定： 1、重症人员在门诊服用甲类药品，在职统筹支付80％，个人支付20％、退休人员统筹支付85％，个人支付15％。 2、重症人员在门诊服用乙类药品先支付10％，再按以上比例支付。 3、在一个医疗保险年度内统筹基金支付医疗费用不超过2000元。 4、医疗费用统筹基金不予支付的有：（1）门诊治疗重症精神病不相关的医疗费用。（2）不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用。（3）其他违反基本医疗保险规定的医疗费用。 5、定点精神专科医疗机构应按规定审验职工、退休人员就医证件、专用病历、不得弄虚作假、伪造病历、改写检查结果、出具虚假诊断证明。 四、城镇职工基本医疗保险的病员来我院住院根据医保政策规定，需支付四个方面的费用： （1）自费（基本医疗保险不予支付的费用）如：护工费、洗理费、电视费、冷暖费等。 （2）门坎费（起付线）一级医疗机构400元。 （3）乙类药品、乙类诊疗项目个人先自付10％ （4）比例自付（职工个人自付10％、退休人员自付8％） 在职人员比例自付计算方法：[住院总费用-（1）-（2）-（3）]x10% 退休人员比例自付计算方法：[住院总费用-（1）-（2）-（3）]x8% 五、参保人员在同一年内（指当年1月1日至12月31日）在我院住院的病员二次以上（含二次），其个人不再支付起付标准（门坎费）400元，该费用由统筹基金支付。 居民医保门诊重症就医流程及须知 一、病员持门诊重症专用病历到挂号窗口挂号。 二、持重症专用病历、IC卡到医生诊断室按顺序就医。 三、医生接诊时应审核重症专用病历、IC卡与就医病员是否一致。并清晰、准确、完整地为参保病员记录门诊重症病历。按医保规定，门诊重症疾病给药原则：最长不得超过2-4周量。药费不得超过400元。 四、病员到医保收费处出示：门诊重症专用病历、门诊重症专用处方、IC卡进行划价、缴费。 五、病员持收费后的专用处方到药房取药或持收费后的检查单到相关科室做检查。 六、检查项目分为： 甲类、乙类、自费（未纳入基本医疗范围）三类。 城镇居民医保：重症病员使用甲类药品及检查项目，个人自付50%。使用乙类药品及检查项目，个人先自付10%，再支付50%。个人自付部分用现金支付。 七、全年（1月1日至12月31日）统筹支付精神病门诊重症医疗费用贰千元封顶（不含个人支付）。 镇居民基本医疗保险病友就医须知及政策 一、门诊就医 1、参保居民到定点医疗机构持专用病历在挂号处挂号，领取挂号单。 2、参保居民持病历、挂号单到相关科室就诊。 3、持诊治医生开出的处方、检查单、治疗单到收费处读卡器上插入社会保障卡，输入密码，记载费用，交清医疗费用。打印费用结算收据。 4、参保人员持医疗费用收据、检查单、治疗单、处方到相关科室检查治疗或到药房取药。 5、参保居民到定点医疗机构门诊就医，在一个自然年度内，门诊费用在100元（含100元）以下的居民医保基金支付30%，100元以上的费用由参保居民自付。 二、住院治疗 1、亲属或单位领导在医院入院证上签字。 2、住院流程如下： 门诊医生开入院证—门诊分诊室分配病区—住院处办理入院登记—病区填写委托协议书、书写入院病历等—费用录入—出院登记—结算打印费用结算清单—用现金支付应由个人自付的医疗费用—打印费用结算收据。 3、参保居民住院医疗费用由居民医保基金与个人共同负担。其中起付标准以下（含起付标准）的由个人自付；起付标准以上的由居民医保基金和参保居民按比例分担。 4、参保居民医保病员来我院住院根据医保政策规定需支付四个方面的费用； （1）自费（基本医疗保险不予支付的费用） （2）门坎费（起付线）一级医疗机构200元 （3）乙类药品、乙类诊疗项目个人先自付10％ （4）比例支付：个人自付40%。（一级医疗机构住院的居民医保基金支付60%） 5、保险年度内，居民医保基金最高支付限额不超过3万元（含参保居民门诊重症治疗，普通门诊医保基金累计支