医疗文书写作的.doc

医疗文书写作教学大纲 Medical instruments writing （供五年制临床医学专业、康复医学、麻醉学专业、医学影像学专业使用） 前言 课程性质：医疗文书是医务人员对临床诊疗工作全面记录的医学文件，是进行临床诊疗、教学、科研、医疗技术鉴定的重要档案资料。当前临床医疗工作发展迅速，病人对医疗服务质量要求越来越高，医疗市场的管理越来越严格，而医疗文书的书写在临床工作中占有很重要的地位，医疗文书质量的高低是医务人员医学知识、分析能力、学术思想、医疗作风的具体反映。 教学目的：使学生全面了解作为一个临床医生在临床诊疗过程中将要使用或记录的医疗文书，掌握各种病历、记录、小结、处方的书写方法。为今后能更好、更快从事实习和临床工作打下必要的基础。 课程地位：适用于五年制临床医学专业、麻醉学专业、及医学影像学专业本科生的教学。 参考教材：第四军医大学出版社出版，杜长江主编《新病历书写基本规范》。 教学方法：通过课堂讲授方式进行教学。总学时18。 考核方式：本课程为考查课，考查方式为理论考试，平时出勤占10％，阶段性学习测验占40％，课终考核占50％。 各章参考学时分配 内容理论学时数实验学时数 病历书写的概述2病历书写种类和内容22病历中的各种记录62处方、医嘱等书写及注意事项2病案首页，病历质量评估与标准2合计144 病历书写的概述 目的要求 一、熟悉医疗文书书写的基本要求。 二、了解医疗文书书写的重要性。 教学内容 一、病历的概念和作用：病历在医疗、教学、科研、医院管理、防病、法律方面的作用。 二、病历书写统一的名称 三、采集病史和体格检查 采集病史的注意事项；体格检查的注意事项。 四、病历书写的规定 完整住院病历；住院病历；时间规定；书写规定；质量规定；格式规定；其他注意事项。 病历书写种类和内容 目的要求 1、掌握常用病历的格式及其内容要求 2、熟悉病历书写的种类 3、了解各科病历书写特点及示例 教学内容 一、门（急）诊病历书写格式及内容 （一）门诊病历 一般项目；主要病史；体格检查；实验室及诊断仪器检查结果；初步诊断；诊疗意见。 （二）急诊病历 一般项目；就诊时间；体格检查；初步诊断；诊疗意见。 二、完整住院病历格式及内容 （一）一般项目；（二）问诊：主诉；现病史；既往史；个人史；家族史；各系统问诊要点：呼吸系统，循环系统，泌尿生殖系统，消化系统，造血系统，内分泌系统及代谢障碍疾病；（三）体格检查；（四）实验室及器械检查；（五）摘要；（六）诊断；（七）记录审阅者签名。 三、住院病历格式及内容 四、再次住院病历格式及内容 五、24小时内入出院（死亡）记录 六、表格式病历 七、各科病历书写特点及示例 呼吸内科病历；心内科病历；消化内科病历；内分泌科病历；儿科病历；普通外科病历；骨科病历；妇产科病历；眼科病历；耳鼻咽喉科病历；皮肤科病历。 病历中的各种记录 目的要求 一、掌握各种记录的书写的内容 二、熟悉各种记录的书写要点 三、了解各种记录的用途及格式 教学内容 一、病程记录 书写规定；时间规定；内容规定 二、转科记录 包括简要病史、诊治经过、主要检查、转科原因 三、交接班记录 交班记录 接班记录 四、会诊记录 简要病历、会诊目的、会诊意见 五、病例讨论记录 入院时间、入院诊断、主持人、参加者、病历报告人、病历摘要、讨论记录、总结意见、记录者 七、知情同意书 八、术前小结 术前讨论 内容、格式 九、手术记录 一般情况、手术步骤、手术过程中发现及进行何种处理、手术过程中患者全身及局部等情况 十、术后记录 手术时间、麻醉种类、手术方式、术中情况、引流物、输血、输液量、特殊用药、术后注意事项、主要处理措施 十一、麻醉同意书、麻醉记录 十二、麻醉术前访视记录、手术安全核查、手术清点记录 十三、抢救记录 原因、时间、具体步奏、参加人员 十四、有创诊疗操作记录 麻醉方式、体位、操作步骤、操作结果及处理 十五、出院记录 一般项目、入院时间、出院时间、住院天数、入院情况、治疗经过、出院诊断、出院医嘱、复诊时间 十六、死亡记录、死亡讨论记录 处方、医嘱书写 目的与要求 一、掌握处方、医嘱的书写方法 二、熟悉处方、医嘱的书写要点 教学内容 一、医嘱单 （一）长期医嘱 护理常规，护理级别，饮食，体位，吸氧，口服药物，肌注药物，静脉注射，病危通知 （二）临时医嘱 各种检查，各种诊断与治疗性的操作，药物治疗，手术治疗的临时医嘱 （三）医嘱的处理方法 （四）注意事项 二、处方 （一）、处方书写的重要性 （二）、处方的类型 医师处方；协定处方；制剂处方。 （三）、处方的格式与项目 处方前记；处方上记；处方中记；处方下记 （