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动植物检验检疫中华人民共和国进出境动物指定隔离检疫场使
中华人民共和国
进出境动物指定隔离检疫场使用申请表
一、申请单位
名称：******有限公司 本表所填内容真实。保
证严格遵守进境动物隔离
检疫的有关规定，特此声
明。
法人签字盖章：
申请日期： 年 月 日
地址：北京市**区**路**号
邮编：******* 法人代码：******** 联系人：张三
电话：010-******** 传真：010-********
二、隔离检疫场基本情况
名称：北京市******隔离场 法人：李四
地址：北京市**区**路**号 容量：***
联系人：王五 电话：010-******** 传真：010-********
本隔离检疫场上批动物隔离检疫情况
动物名称：**** 输出（入）国家或地区：**** 数量：****
隔离起止时间：20**年**月**日
-20**年**月**日
使用单位：********公司
三、申请隔离检疫的动物情况
名称：*** 品种：*** 数量：***
产地：*** 进（出）境时间：20**年**月**日 进（出）境口岸：北京口岸
目的地：*** 用途：******
运输路线及方式：***空运至北京后陆运至***
隔离场
四、审批意见（以下由审批机关填写）
初审意见：
签字盖章：
日期： 年 月 日
审批意见：
经办： 审核： 签发：
经办日期： 年 月 日
中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局 印制
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