精神科治疗过的失：两例死亡个案.pdf

【医多多医学病例】精神科治疗过失：两例死亡个案 医疗是患者与医疗从业人员之间的契约，可能以书面形式呈现，也可能没有。医患双方均有 相应的义务及责任。医疗过失的 4 个“D”包括： Duty：职责，医疗从业者有依据标准正确诊断及治疗患者的责任。如果没有职责，医疗过 失也无从谈起。可以探讨的是，究竟怎样才算“标准”。 Dereliction：玩忽职守，指偏离标准的医疗。一个常见的问题在于，一些核心的知识或技 能是否在治疗过程中体现或加以考虑。 Damages：损害，如死亡或残疾。 Direct cause：直接原因，损害必须是玩忽职守的直接后果。 判断医疗过失的关键在于，以上 4 个 D 是否均客观存在。另外，每个元素均应具有足够的 证据效力，如可能性＞50%；若任一元素无法达到这一比例，则不视为医疗过失。“职责”及 “损害”相关的议题理论上会有争议，但基于我有限的执业经历，总体而言是无可辩驳的；主 要争论点在于“玩忽职守”和“直接原因”这两个 D。例如在精神科临床用药领域，“直接原因” 往往值得探讨。 以下是两个近年来发表的病例，医师的无心之失导致两名患者的死亡。精神药理学提示，药 物过量与患者死亡之间存在联系；但在玩忽职守这一元素上，两个病例又有所不同。 病例一 该病例发表于 2005 年，原题目为《“正式”剂量与“功能”剂量的差异：使用硫利达嗪及氟伏 沙明的患者个案》。患者为 25 岁女性，罹患精神分裂症及智力残疾，已在一家疗养机构生 活 7 年，服用硫利达嗪 400mg/d，此前一段时间内病情维持稳定。然而，患者不久后出现 抑郁发作，随即联用氟伏沙明 150mg/d。除抑郁发作及联用氟伏沙明外，患者的健康状况 及治疗方案并无其他改变。 在开始使用氟伏沙明治疗 7 天后，患者被发现死于床上。死后血液毒理学监测提示，硫利 达嗪剂量已达中毒范围，而患者并无猝死的器质性原因，如肺栓塞。通过过量服药而自杀的 可能性也被排除，因为患者无法接触到自己正在服用的药物，且胃内无药片成分。 上市后不久，硫利达嗪即有猝死个案报告；近些年，尖端扭转型室性心动过速或无法解释的 猝死病例仍时有报告。尽管在本个案中，硫利达嗪似乎是导致患者死亡的原因，但除非研究 并量化高浓度硫利达嗪对钠离子流延迟的效应，其死亡机制仍不能断定。然而，该事件发生 在将近 20 年前，具体原因仍不明；并且，氟伏沙明可通过抑制硫利达嗪代谢而使其浓度上 升至中毒范围，这一事实也并不为当时绝大部分医生所了解及接受。正是这一病例及随后的 研究促使 FDA 强制要求针对硫利达嗪增加黑框警告，而此时距该药上市已有 40 年之久。 病例二 该病例首次发表于 1998 年，原题目为《丙咪嗪无意中导致一名儿童中毒死亡：Tommy 怎 么了？》，2011 年有跟进评论。患儿男，6 岁，罹患 ADHD，对哌甲酯应答不佳，遂使用 丙咪嗪治疗，其间每两周复诊一次，临床评估其疗效及耐受性，并基于评估情况在 3 个月 内逐渐滴定至 200mg/d。上学的某一天，患儿在喷泉旁跌倒，其老师开展了心肺复苏，并 呼叫了 911。尽管心跳再度出现，但患儿的瞳孔已扩大固定，无自主呼吸。患儿随即被送往 当地一急诊室插管上机，而医师则试图查明及治疗跌倒原因。 心电图提示室性心动过速及室颤，QT 间期 580ms，而 6 岁儿童的 QT 间期上限为 450ms， 上述情况为典型的三环类抗抑郁药（TCAs）心脏毒性。血药浓度检测提示，患儿丙咪嗪+ 地昔帕明的血药浓度为 1,000ng/ml。事实上，不同 TCA 的最佳治疗浓度不同，从去甲替林 的 50-150ng/ml 到丙咪嗪的 150-300ng/ml，超过 300ng/ml 即可能出现无症状的异常，如心 电图或脑电图，或总体轻微的不良反应；超过 500ng/ml，即有可能发生更严重的不良反应， 包括惊厥及心律失常；一旦达到