甲亢危象纪晓栋[2011.3.13].ppt

甲状腺功能亢进危象广州中医药大学第一附属医院急诊科纪晓栋;甲状腺左叶、 右叶和峡部 弥漫性肿大;;;;[甲状腺激素分泌的调节];高代谢综合征;精神神经系统 多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，手和眼睑震颤。 消化系统 多食消瘦。消化吸收不良而腹泻,大便糊状。病情重者,可有肝功能损害,偶有黄疸。;心血管系统;肌肉骨骼系统 甲亢性周期性瘫痪（TPP,诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等），病变主要累及下肢，有低钾血症。 血液和造血系统 白细胞减少，可伴血小板减少性紫癜。;一、概念;二、病因和发病机理;２、机体对甲状腺激素耐受性降低。 ３、交感神经及肾上腺髓质活力增加。 ４、肾上腺皮质功能衰竭。 ;５、甲亢危象常见的诱因;三、临床诊断：;（1）高热：体温＞ 39℃，一般解热措施无效。 （2）皮肤症状：皮肤湿润、发红、潮热多汗、重者大汗淋漓，伴发热。晚期循环衰竭，皮肤苍白、末梢发绀、湿冷。;（3）心血管表现： 心率＞160次/分，心搏强而有力，部分有心律失常，重者可发心衰。血压起初正常，脉压差偏大，后期血压下降，脉压缩小，甚至休克。;（4）胃肠道症状：恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹泻等，可出现黄疸。 （5）精神神经障碍：焦虑、烦躁、惊恐不宁、精神变态、谵妄、昏迷。 ;2、危象前期或危象先兆;3、不典型甲亢、尤其原有全身衰竭、恶液质的病人，危象发生时无典型表现，只以某一系统表现较突出，如：;（二）实验室及其他检查：;（3）肝功能：可有转氨酶，γ－谷酰转肽酶升高，胆红素升高。 （4）心电图：大部分患者有心电图异常。 ;2、甲状腺功能检查： （1）血清T３、T４增高，不一定高于一般甲亢,由于甲状腺激素和甲状腺激素结合球蛋白(TBG)、甲状腺激素结合前球蛋白（TBPA）结合减少，血清总T３、T４ ，反而比原来减少，FT３、FT４增高显著。 （2）基础代谢率多在＋60％以上。 ;（三）临床诊断思维：;有以下情况应考虑发生危象：;2、鉴别诊断：;3、危重指标;四、治疗：;2、治疗措施：;②积极治疗诱发因素：积极抗感染，预防二重感染。 ③镇静退热：物理降温；退热剂（最好不用阿斯匹林），人工冬眠降温，通常用冬眠I号合剂—杜冷丁及非那根（冬眠灵对心率及血压影响较大，通常不用），肌注，8-12h一次。躁动不安者可予安定5-10mg或水合氯醛15ml灌肠。 ;④肾上腺皮质激素： 可的松50mg po q8h； 氢化可的松， 200-400mg VD qd； 地米15-30mg vd，好转后减量至停用。 （需注意防止二重感染。） ;（2）降低血循环中甲状腺激素的浓度;③降低周围组织对甲状腺激素的反应，降低儿茶酚胺的效应。 Ａ、心得安（肾上腺能β受体阻断剂）：20-40mg po q4-6h。必要时，如脉率下降不满意可加量。或静脉注射每分钟0.5mg，每次2-5mg，作用持续几小时，可重复使用。（严重心衰，房室传导阻滞及哮喘者慎用。） ;Ｂ、利血平（肾上腺能阻断剂）：1-2mg po/im，q4-6h。可使心率减慢，躁动、颤抖减轻。（剂量过大可使神志不清，影响观察病情，对肺部感染也不利。） Ｃ、胍乙啶（肾上腺能阻断剂）：不通过血脑屏障，不影响神志，有利于病情的观察。口服剂量为1-2mg/kg/日，分次服。一般于24小时后心率减慢，震颤减轻，退热。;（4）特殊情况的处理：血中T3、T4水平升高较突出者，可用血浆置换、腹膜透析。 （5）监测生命体征，加强护理：保持呼吸道通畅，防止褥疮、避免继发感染。 ; （二）中医治疗;应急措施： 清开灵注射液60ml加入5%GNS中静滴。 双黄连粉针3g加入10%葡萄糖液中静滴。 醒脑静注射液20ml加入10%葡萄糖液中静滴。 紫雪丹2支，口服或鼻饲。 安宫牛黄丸1丸，口服或鼻饲。;2、阴竭阳脱，心力衰竭型 主证：大汗淋漓、呕吐泄泻、心悸气促、继而汗出粘冷、怔忡、气短息微、四肢厥逆，面色苍白、昏糊不醒、舌淡、脉虚数无根。 治法：益气养阴、回阳固脱。 例方：生脉散合四逆汤。;应急措施： 参附注射液80ml加5%葡萄糖生理盐水中静滴。 生脉注射液60ml加入10%葡萄糖中静滴。 丽参注射液20ml加入10%葡萄糖中静滴。;五、临床治疗思维：;3、积极防治并发症，包括心衰、休克、肝、肾功能不全。 4、多数心脏方面症状和体征与肾上腺素能兴奋性增高有关，故甲亢危象的心衰常与持续心动过速有关，此情况下心得安类可使用，使用先采取常规抗心衰。 5、中医认为本病属于脏腑功能亢奋的病证，热毒炽盛，气阴两伤为主要病机。辨证要点在于分清证候之虚实，气阴两伤之程度。病初火旺应直折其火，后期则以益气养阴、回阳固脱。;【预后与转归】;思考题：;病例讨论;体格检查;思考题;