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哮喘-COPD重叠综合征：机遇与挑战 来源： HYPERLINK 丁香园 作者：进洪鱼 西班牙巴塞罗那瓦尔德希伯伦大学医院呼吸科的Barrechequren等最近就哮喘-COPD重叠综合征在诊断、特征和管理方面的最新研究结果进行了综述，文章发表在Current Opinion in Pulmonary Medicine 杂志上。现全文编译如下： 摘要 目前，哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）是慢性气道疾病谱中最常见的疾病，虽然二者之间存在明显差异，但在一个特定的病人身上，一些临床表现可能共存，这种疾病称为哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征（ACOS）。ACOS与吸烟的哮喘患者发展为慢性气流阻塞的描述一致，然而，既往哮喘病史不明，又缺乏特异性的生物指标使得ACOS的诊断变得困难重重。 早在2007年，加拿大COPD指南指出，同时具有哮喘和COPD特点的患者需要不同的治疗方案，并推荐早期吸入糖皮质激素(ICS)治疗，这种特殊性和不同的治疗方案证明了，从众多COPD患者中鉴别出ACOS患者具有重要的临床意义。 在认识到COPD患者对ICS治疗反应有限，而且长时间大剂量应用ICS导致相关副作用增加，识别对ICS有反应的COPD患者越来越引起大家的兴趣。ACOS的特性和更好的定义可能帮助鉴别对ICS有良好反应的COPD亚群，以区分多数表现为嗜中性粒细胞炎症对ICS抵抗的COPD患者。 在过去几年中，不同表型的COPD特征越来越引起大家的兴趣，ACOS是一个明显的例子，符合诊断COPD临床表型的所有标准，包括对治疗的不同效果和反应。 哮喘-COPD重叠综合征定义和诊断 在过去几年中，从COPD和哮喘的角度定义ACOS引发日益增长的兴趣，一些作者将ACOS定义为具有与不完全可逆的气流阻塞相关的增高的气流变化症状。 最近，Louie等将ACOS定义为两个临床表型：有部分可逆气流阻塞，伴有或不伴有肺气肿，或者一氧化碳弥散能力（DLCO）减低不少于预计值的80%，和COPD伴有肺气肿，具有可逆或者部分可逆的气流阻塞，伴有或不伴有环境过敏症或者DLCO的降低。 最近一份来自于全球阻塞性肺病防治创议（GOLD）和全球哮喘防治创议（GINA）的文件描述ACOS为:持续气流受限通常具有哮喘和COPD相关的一些特征。临床上，ACOS通常与有较高的气流可逆性的COPD??者和（或）有吸烟史发展为不完全可逆气流阻塞的老年过敏性哮喘患者一致。 已经证明哮喘、主动吸烟和特异性反应对发展为固定的气流阻塞有影响，这对曾吸烟的过敏性哮喘患者发展为COPD的特定性炎症和临床表现有协同作用。这些患者通常共享两种疾病的特征，在日常临床工作中很难将它们归类为哮喘或COPD。 一些特征可以帮助我们识别ACOS。在COPD患者中，较高的可逆性是ACOS一个主要的不同方面，气道高反应性（BHR）通常存在于哮喘患者，尤其是有活动症状的哮喘患者，BHR经常没有症状，但已经被证明是发展成COPD危险因素之一。 事实上，气道高反应性在2/3以上的COPD患者中存在，在已经确诊为哮喘或COPD患者中，严重的BHR与严重症状和一秒钟用力呼气量（FEV1）快速下降有关，因此，一些作者推荐应用激发试验，例如组胺，甘露醇、高渗盐等不直接引起气道平滑肌收缩的物质进行激发试验来鉴别COPD中的ACOS。 另一种ACOS的诊断特征是痰液中嗜酸性粒细胞的存在，哮喘患者的炎症被认为是由CD4+T淋巴细胞调节的嗜酸性粒细胞炎症，然而COPD是由CD8+T淋巴细胞介导的噬中性粒细胞炎症。一项研究比较了稳定期伴有哮喘的患者和剩余的COPD，发现外周血和痰液中嗜酸性粒细胞计数在前者中明显升高。 因为痰液中嗜酸性粒细胞在临床工作中不是常规的检查，反应此种炎症直接的标记物已经在进行研究，Chou等证明在COPD嗜酸性细胞气道炎症患者呼出气中一氧化氮(eNO)水平明显提高（诱导痰嗜酸性细胞3%），应用eNO 23.5ppb界限值鉴别嗜酸细胞性炎症的敏感性为62.1%，特异性为70.5%。 在寻找ACOS患者血浆和痰中生物标记物研究中，Iwamoto等研究了四种潜在的生物标记物，表面蛋白(SP-A)，晚期糖基化终末产物的可溶性受体(sRAGE)，髓过氧物酶(MPOs)，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)，ACOS患者较哮喘患者痰中MPO和血浆中SP-A明显升高，而与COPD患者比较只有痰中NGAL明显提高。 有趣的是，在吸烟或者戒烟的COPD人群中，基因分析证明ACOS患者基因群组GPR65 基因的单核苷酸多态性，尽管如此，但是这种技术还没有在每个中心应用，也不能作为临床实践中的诊断工具。 为何鉴别ACOS患者如此重要，ACOS患者较COPD患者有更频繁的急性发作，同时具有更多的呼吸困难和喘息等症状（咳嗽和