卫生许可填写说明.docVIP

申 请 单 位经 济 性 质单位负责人法人及法人代表单 位 地 址电 话职 工 人 数应体检人数量 化 等 级使 用 面 积竣工验收认可证书原卫生许可证号申报许可项目：申请材料及保密要求： 编 号 材 料 名 称 份 数 □ （1） 卫生许可证申请报告 1 □ （2） 卫生管理组织机构 1 □ （3） 卫生管理制度 1 □ （4） 从业人员名单（含健康证复印件） 1 □ （5） 生产经营场所功能分布平面图 1 □ （6） 代理厂家卫生许可证、检验报告单 1 □ （7） 法定代表人身份证复印件 1 □ （8） 基本卫生设施 1 □ （9） 生产经营场所的使用证明、（房屋）产权租赁协议复印件 1 □ （10） 单位名称预审 1 □ （11） 营业执照复印件 1 □ （12） 旧卫生许可证复印件 1 以上资料均真实合法，如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章）： 法定代表人（负责人）签字： 公共场所卫生设施情况 1、空调 排气扇 2、消毒设施：紫外线消毒灯 消毒柜 容积 消毒液 测消毒液量筒 3、保洁设施：保洁柜 4、洗消间 布草间 布草车 更衣室 吸烟室 果盘间 5、卫生间: 水冲式厕所 洗手设施 6、皮肤病专用工具盒 7、专用的烫染间或区域 8、拖鞋专用消毒池 消毒柜 9、禁浴标识 禁烟标识 10、浸脚消毒池 警示标志 11、设有密闭的废弃物盛放容器 12、设有“三防”设施 消除蟑螂孳生场所,是否堵洞、抹缝、修补门窗 主 管 部 门 意 见 （公章） 年 月 日收到申请书日期 年 月 日 卫生监督人员 经办监督员意见 卫生监督人员 年 月 日卫生行政机关审批许可项目 （公章） 年 月 日 发证日期及编号 年 月 日 编号： 有效期限： 年 月 日至 年 月 日身 份 证 号卫生许可证申请书填表说明 1．申请单位：写明单位全称，不能省略及缩写。例如：“西安市×××集团××厂”，不能只写“××厂”。 2．经济性质：应与工商营业执照上的经济性质相一致。 3．单位负责人：本单位现在的具体总负责人，要与法人相区别。 4．法人及法人代表：必须是单位的法人或法人代表，如果本单位隶属某公司，应填写所属公司的法人或法人代表（个体经营者除外）。 5．职工人数：单位的职工总人数。 6．应体检人数：单位中直接从事与生产相关工作，必须进行健康体检的总人数（包括生产人员和管理人员）。 7