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工地试验室自评表
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附件2：
天津市公路工程工地试验室及现场检测项目
信用评价自评表
（2015年度）
工程建设项目名称：
工地试验室/现场检测项目名称： （章）
母体检测机构名称：
母体检测机构等级级别：
母体检测机构等级证书编号：
申 报 日 期： 年 月 日
天津市市政公路工程质量监督站制
★本表适用工地试验室及现场检测项目年度试验检测信用评价申报。
★工地试验室及现场检测项目必须在当年12月31日前，或工程项目的试验检测工作结束后一个月内上报自评表。
一、 年度工地试验室及现场检测项目信用评价表
工地试验室
名称或现场检测项目 （盖章）授权检测机构（母体试验检测机构）授权检测机构资质1、资质等级： 2、等级证书号：工地试验室设立日期检测工程师（人）检测员（人）工地试验室或现场检测项目授权负责人姓名
持证书号 职称联系电话注：附母体检测机构授权书（复印件）、母体检测机构等级资质证书（复印件）
二、工地试验室及现场检测项目评价情况表
序号行为代码失信行为扣分标准自评扣分业主意见质监机构评价扣分备 注扣分分值扣分证明
材料编号扣分分值扣分证明
材料编号扣分分值扣分证明
材料编号1JJC202001出虚假数据报告并造成质量标准降低的扣100分2JJC202002存在虚假数据和报告及其他虚假资料扣10分/份 、单次扣分不超过30分★3JJC202003聘用信用很差或无证试验检测人员从事试验检测工作的, 或所聘用的试验检测人员被评为信用很差的扣10分/人4JJC202004未经母体机构有效授权扣20分/项▲5JJC202005授权负责人不是母体机构派出人员的扣10分▲6JJC202006超授权范围开展业务扣5分/参数▲7JJC202007未按规定或合同配备相应条件的试验检测人员或擅自变更试验检测人员扣5分/试验检测师·次
3分/试验检测员·次8JJC202008未按规定或合同配备满足要求的仪器设备、设备未检定校准的扣2分/台，单次扣分不超过20分★9JJC202009试验检测环境达不到技术标准规定要求的扣5分/处，单次扣分不超过10分★10JJC202010报告签字人不具备资格扣2分/份，单次扣分不超过10分★
11JJC202011试验检测原始记录信息及数据记录不全，结论不准确，试验检测报告不完整(含漏签、漏盖章)，试验检测频率不满足规范或合同要求扣3分/类12JJC202012未按规定上报发现的试验检测不合格事项以及不合格报告未上报扣5分/次， 13JJC202013对各级监督部门提出的检查意见整改不闭合的扣20分/项14JJC202014未经备案审核开展检测业务的扣20分▲15JJC202015严重违反试验检测技术规程操作的扣10分/项合 计得分100－扣分值
★：单次扣分达到标准上限的，应在3个月内再次进行监督复查，若仍存在同样问题应再次扣分。
▲：仅适用于工地试验室
自评人： 业主单位：（盖章） 质监机构：（盖章）
负责人： 评价人： 复核人：
日 期： 负责人： 日期
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