省教育系统困难女教职工情况调查表格.doc

省教育系统困难女教职工情况调查表 一、个人基本情况姓??名出生日期身份证号家庭住址邮政编码联系电话工作单位工作状况□在职??□长病假??□其他是否单亲□ 是??????□ 否婚姻状况□未婚??□已婚??□离异家庭人口本人月平均收入（元）家庭年人均收入（元）二、困难情况及原因说明（请在所选项后 □ 内划∨，可多选）困难类别1、健康保障情况姓名患何 大病每年 医疗费用每年 自付费用是否参加：□妇科普查??□“两癌”（乳腺癌、宫颈癌）检查??□“两癌”保险2、住房情况□有房?????□借房?????□租房（月租金???????元）3、子女就读高中、中专、大专以上院校姓名年龄就读学校上年就学费用4、经济困难及其他具体情况说明：三、参加社会保险情况（请在所选项后 □ 内划∨，可多选）是否参加五大保险□养老保险??□医疗保险??□失业保险??□工伤保险??□生育保险四、帮扶救助情况（请在所选项后 □ 内划∨，可多选）是否纳入工会帮扶中心建档对象□是??　　 □否已获帮扶□生活救助??□医疗救助??□职业介绍 □子女助学??□法律援助??□职业培训最希望获得何种帮扶□生活救助??□大病救助??□子女助学??□法律援助 □职业培训??□妇科普查??□“两癌”检查??□“两癌”保险??□劳动保护