福建省医师多点执业牡相关表格.doc

附表1： 福建省医师多点执业注册申请审核表 姓 名： 医师执业类别： 医师执业范围： 第一执业地点： 填表时间： 年 月 日 福建省卫生厅监制 填 表 说 明 1、本表为医师多点执业注册申请审核事项使用。 2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申请执业类别请选填临床、中医或口腔。 5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。 7、填写栏目中聘用科目时，按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写。 姓 名 性 别 照片 民 族 出生年月 毕业学校 学 历 所学系、专业 健康状况 身份证号码 联系电话 家庭住址 邮政编码 医师资格证书编码 发证机关 发证 日期 医师执业证书编码 注册机关 注册 日期 执业类别 执业范围 专业技术职务任职资格 发证机关 发证 日期 最近一次医师定期考核时间、机构及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 执业注册情况 第一执业地点 注册日期 第二执业地点 注册日期 拟增加执业地点 第一执业地点医疗机构意见 法定代表人（负责人）签名： （盖章） 年 月 日 拟增加执业地点的医疗机构意见 拟聘用类别： 拟聘用科目： 法定代表人（负责人）签名： （盖章） 年 月 日 第一执业地点注册卫生行政部门意见 经办人签名： （盖章） 年 月 日 附表2： 福建省医师取消多点执业注册申请审核表 姓 名： 医师执业类别： 医师执业范围： 第一执业地点： 填表时间： 年 月 日 福建省卫生厅监制 填 表 说 明 1、本表为医师取消多点执业注册申请审核事项使用。 2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。 姓 名 性 别 照片 民 族 出生年月 毕业学校 学 历 所学系、专业 健康状况 身份证号码 联系电话 家庭住址 邮政编码 医师资格证书编码 发证机关 发证 日期 医师执业证书编码 注册机关 注册 日期 执业类别 执业范围 专业技术职务任职资格 发证机关 发证 日期 执业注册情况 第一执业地点 注册日期 第二执业地点 注册日期 第三执业地点 注册日期 拟取消执业地点 取消执业地点 原 因 第一执业地点医疗机构意见 法定代表人（负责人）签名： （盖章） 年 月 日 拟取消执业地点的医疗机构意见 法定代表人（负责人）签名： （盖章） 年 月 日 第一执业地点卫生行政部门意见 经办人签名：