个案查房文档牡.docVIP

2012年11月份呼吸内科个案护理查房 时间：2012-11-29 地点：滨湖医院呼吸内科十六楼示教室 主持人：魏道琳 主查人：俞伟 记录人：张静 查房主题：一例弥漫性血管内凝血患者的临床观察与护理 参加人员： 查房内容： 魏道琳： 今天很感谢各位专家及同事能在百忙中抽空参加我呼吸科组织的护理查房，这次由我科 （科护士长 资浅护士俞伟（指导老师杨亚婷护士长助理）为大家进行主查，下面我们开始！ 副主任护师） 俞伟： 尊敬的各位专家、各位老师，大家下午好！下面就让我们开始今天的查房，首先，我想和大 (护士) 家共同分享一份病例： 陈华林，男，49岁，住院号：201228855，一月前无明显诱因下出现畏寒发热，伴有全身乏力，干咳，少量白痰，阜阳当地医院住院期间病情反复，最高体温超过39 。C，胸部CT提示：两肺多发结节影。近一月体重下降约五公斤，于11月10入住我科。入院时：神志清楚，精神萎靡， 扶入病房,测 T 38.7℃，P 98次/分，R 21次/分，BP 120/84mmHg ，SPO2:91%(未吸氧），其他体格检查均未见异常。 院外实验室及其他辅助检查： 2012.10.30 血常规示：白细胞 ：5.72*10*9/L 中性粒细胞 %：80.41% 余各项正常。 2012.11.1 腹部B超示：胆囊炎、脾脏稍增厚、胃炎. 2012.11.4 肝肾功能示：ALT:319 IU/L AST:179 IU/L 2012.11.4 肿瘤指标均为正常。 2012.11.4 凝血五项示：PT 15.8s D-二聚体：2.77ug/ml 2012.11.6 免疫学指标均为阴性。 2012.11.6 PPD实验阴性。 2012.11.6 胸部CT示：两肺多发结节。 初步诊断：发热，不明原因；肺内结节影性质待查；肝功能不全 入院后：2012.11.11最高体温39.5 。C，解红色稀便，大便常规提示：隐血+++ 白细胞 ：2.92*10*9/L ，中性粒细胞 % ：64.96% 凝血五项：凝血酶原时间（PT）21.5S↑（正常值：11~14S） 国际化标准值：1.69↑（正常值：0.8~1.2） 活化部分凝血酶时间（APTT）:43.4S↑（正常值：25~37S）纤维蛋白原FIB:1.27 g/L↓（正常值：2~4g/l）凝血酶时间(TT)：26.1S↑（正常值：16~18S） D-二聚体：2.78ug/ml↑（正常值：0~0.6ug/ml） PLT正常 血生化：白蛋白 31.9g/L ALT:1450 IU/L AST:1140 IU/L 请消化科会诊，考虑肝损待查，消化道出血，发热待查，医嘱给予抑酸保肝对症治疗 感染科会诊，考虑病毒性肝炎？肺部感染，应激性溃疡？建议抑酸保肝、止血、抗感染、给予新鲜血浆对症治疗 晚6点，SPO278%（未吸氧）,给予氧气吸入、重症监护，急查血气：PH 7.49，PCO229mmHg，PO251mmHg 当日胸部CT提示：双肺多发结节灶性质待定，两侧胸腔积液，腹腔少 量积液、胆囊窝积液待排 2012.11.12最高T39.7℃，解红色稀便一次，白细胞 2.83*10*9/L， 中性粒细胞 % 65.70% 余各项正常。PLT正常 查凝血五项：PT 21.7 S 国际化标准值：1.71 APTT:44.1S FIB:0.88g/L 凝血酶时间：23S D-二聚体：未查 血生化：白蛋白 29.7g/L ALT:1188 IU/L AST:975 IU/L C-反应蛋白12.4g/L 骨穿排除血液系统疾病 ，医嘱予冷沉淀 6单位 2012.11.13 T39.3 。C 解黑便一次 并主诉腹胀 查凝血五项：PT ：19.6 S 国际化标准值：1.52 APTT:39.5 S FIB:1.0 g/L 凝血酶时间：26.9S D-二聚体：1.69 ug/ml 血生化：白细胞 2.32 *10*9/L 中性粒细胞 % 72.70% PLT 99 *10*9/L 医嘱冷沉淀 4 单位 2012.11.14 T39.1 。C 解血便一次 查凝血五项：PT ：19.3 S 国际化标准值：1.50 APTT:39.7S FIB:0.96 g/L凝血酶时间：24.9 S D-二聚体：2.14ug/ml 血生化：白蛋白 29.4g/L ALT:856 IU/L AST:617 IU/L 腹部B超：肝脾肿大，门静脉增宽 ，腹水，右侧少量胸腔积液 2012.11.15出现病情变化，大便隐血：++++，出现血尿，病危，记录出入量，FIB:0.7 g/L，D-二聚体：3