半夏泻心汤临证之慢性结肠炎.docVIP

　　半夏泻心汤临证之慢性结肠炎 作者：孙福文，李振宇，王洪军 【关键词】 半夏泻心汤 临证 慢性结肠炎 慢性结肠炎历属于中医学的泄泻、腹痛等病范畴，临床多表现为大便次数增多、完谷不化、或如水样、或粘滞，伴有肠鸣、腹痛，甚者脾肾俱虚，五更而泄。病位在肠，累及脾、胃、肝、肾等脏腑，日久则消瘦、倦怠。此证为临床常见脾胃病之一，发病率高，易反复发作，缠绵难愈，危害极大。 1 病因病机 本病证首载于《内经》，并称本证为：飱泄、濡泄、洞泄、溏泄、注泄。《素问·阴阳应象大论》：“清气在下，则生飱泄，……湿盛则濡泄”。《素问·举痛论》指出：“寒邪客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。” 《金匮要略》又提出“下利”之病名，其包括泄泻和痢疾，并在治法、方药上有所阐述。至宋代以后，便正式有了“泄泻”之病名，提出内外因皆可致泄泻。《丹台玉案·泄泻门》：“泄者，如水之泄也，势犹舒缓；泻者，势似直下，微有不同，而其病则一，故总名之曰泄泻。”《景岳全书·泄泻》说：“泄泻……或为饮食所伤，或为时气所犯，……因食生冷寒滞者。”《张聿青医案·泄泻》：“上者嗳噫，下者便泄，厥气不和，克制脾土。”说明本病证之发生，主要是正气内虚，感受外邪，饮食不节、七情不和，损伤脾胃所致也。 2 治疗 在治疗上，汉·张仲景在《金匮要略》中立《呕吐哕下利病脉证并治第十七》，其将痢疾与泄泻并称之为“下利”，分为虚寒、实滞、气利三种类型。云：“下利清谷不可攻其表，汗出必胀满”、“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”、“下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。”指出了实滞下利用“通因通用”法，为泄泻的辨证论治奠定了基础。 元代之《丹溪心法·泄泻》篇说：“泄泻有湿，火，气虚，痰积，食积之分，湿用四苓散加苍术。甚者，苍、白二术同加，炒用燥湿兼渗泄。火用四苓散加木通、黄芩，伐火利小水……”。朱氏对泄泻的论述，可谓语简意明，论治有法有方。 明代·李中梓在《医宗必读》中提出治泄九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，是治疗学的一大 发展 ，其实用价值，为后世临床所证实。 清代·叶天士认为，久患泄泻“阳明胃土已虚，厥阴肝风已动”，创泄木安土之法，用甘以理胃，酸以制肝。方药中每与人参、乌梅相伍，或甘草、白芍同用。既有前人之经验，又给后人以启迪。 笔者认为慢性结肠炎，脾虚湿盛是其主要病因病机。外因与湿邪关系最大，湿邪侵入，损伤脾胃，运化失常，即所谓 “湿盛则濡泄”。内因则与脾胃关系最为密切，脾胃失运，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，而发泄泻。且肝肾所致之泄泻，亦是脾虚所为也。故此，余在临床中以半夏泻心汤为基础方加减 治疗 。 基础方：半夏20g,干姜15g,黄芩20g,黄连15g,党参20g,甘草15g,炒白术15g,茯苓15g,桔梗20g,木香15g,生苡米仁50g,陈皮15g,炒白芍30g,防风15g。 加减法：泄泻夹有寒湿者，加藿香辛温散寒、芳香化湿，半夏醒脾燥湿，得防风之助，以增疏风散寒之力。泄泻夹有食滞肠胃者，加三仙，若脘腹胀满，泻而不爽者，可因势利导，采用“通因通用”之法，加枳实、大黄。中气不足者，可加黄芪、升麻、柴胡与方中合为补中益气汤，肾阳虚衰者，减黄芩、黄连，加四神丸、补骨脂温补肾阳；吴茱萸、肉豆蔻温中散寒；五味子涩肠止泄，或加二仙汤（巴戟、仙茅、仙灵脾、当归、丹皮、知母），去知母、丹皮。泄泻无度者，可加乌梅、五味子，或合桃花汤以固涩止泄。 3 典型病例 患者，男，42岁，机关干部，以腹痛腹泻来诊，查：其人体胖，患有糖尿病多年，应用胰岛素已有一年余，并有脂肪肝，因有长期饮酒史，经查患酒精性肝炎，且转氨酶升高。其腹痛而胀满，食少纳呆，泄后痛减，日数便，尤以晨起为甚，大便粘滞不爽，肛门灼热，小便黄赤，阴囊潮湿粘滞，体倦乏力，腰膝酸软，舌赤苔厚腻，口有粘痰感，脉滑数。辨证为：脾湿胃热、脾虚及肾、升降失常、虚实错杂之泄泻。 处以半夏泻心汤加减，方剂：半夏20g,干姜15g,黄芩20g,黄连15g,党参20g,甘草15g,炒白术30g,茯苓15g, 桔梗20g,木香15g,生苡米仁50g,陈皮15g,炒白芍30g, 防风15g,乌梅20g,大黄15g,车前子15g（包煎）。7剂水煎服，并属戒食辛辣油腻之品。药后复诊，自述病大减，1日2～3便，且便畅无粘滞之感，药证相和，遂巩固治疗，逾月而愈。 按：久泻而杂有黏液者，每多正虚邪实。正虚者，或脾虚气弱，或脾肾阳虚，邪实者，多为湿热稽留。是故泄泻者，乃实与虚、湿与热、湿与寒、寒与热等交错于胃肠所致，在治疗上宜寒热并进，以苦寒燥湿清热，辛热温补脾肾，使寒热升降调和，气机顺畅，久泻可愈。 病人腹泻而腹痛甚者，方中亦有芍药甘草汤，但芍药必须重用。久泄者，可开鬼门以实大便