多功能保留颈淋巴结清除术治疗分化型甲状腺癌.docVIP

　　多功能保留颈淋巴结清除术治疗分化型甲状腺癌 【关键词】 甲状腺肿瘤·淋巴结清除术 1　资料与方法 1.1　一般资料　我院外科1997年1月—2003年2月收治分化型甲状腺癌患者66例，均经病理组织学检查明确诊断，行颈清术。其中46例（52例次）行多功能保留颈清术，男12例，女34例，男女比例1：2.83；年龄27～69岁，中位年龄47岁；乳头状癌38例，滤泡癌5例，髓样癌3例。20例（22例次）行改良性颈清术，男6例，女14例，男女比例1：2.33；年龄31～71岁，中位年龄49岁；乳头状癌15例，滤泡癌3例，髓样癌2例。所有患者AJCC-TNM（2002）分期均为T1~2N0~1M0，其中Ⅰ期48例，Ⅱ期12例，Ⅲ期6例。 1.2　手术方法　所有患者均采用全身麻醉，切口为长单臂弧形（L型），比常规切口靠外后1～2 cm，以减小损伤副神经及枕小神经概率。 1.2.1　改良性颈清术　紧贴颈阔肌分离皮瓣，保护耳大神经及颈外静脉。在斜方肌前缘寻找并保护副神经，清除颈后三角和锁骨上窝淋巴结，切断肩胛舌骨肌和颈横动脉，分离至胸锁乳突肌后缘。充分游离胸锁乳突肌前、后缘，注意保护表面的肌膜。先牵拉胸锁乳突肌向内，暴露颈内静脉，从下向上剥离颈后三角、锁骨上三角、颈内静脉链中下组淋巴组织及颈动脉鞘膜。再向外牵拉胸锁乳突肌，充分暴露颈动脉三角淋巴结。在颈后三角胸锁乳突肌中部后缘与耳大神经相交处（颈部皮神经的固定穿出点）上方约1 cm寻找副神经并游离至胸锁乳突肌上端深面，暴露。将游离组织，包括Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结向内上牵拉，分离并清除后组淋巴结。越过颈内静脉，整块切除前组淋巴结（图1）。 1.2.2　多功能保留颈清术　多功能保留颈清术是在改良颈清术基础上对更多神经血管的保留。1）保留耳大神经。耳大神经来自第Ⅲ颈神经根，游离皮瓣和胸锁乳突肌后缘中上部为保留此神经重点。开始浅表操作应注意紧贴颈阔肌下游离皮瓣，发现该神经后沿神经表面锐性解离以免损伤；再向深层胸锁乳突肌后缘中点区为副神经、颈横神经、耳大神经进入深部组织之处，其中副神经位于后缘中上交点，颈横神经是后缘中点，耳大神经则位于两者之间，术中应根据此解剖位置仔细分离并加以保护。2）保留枕小神经。枕小神经来自颈Ⅱ神经根，常于深部肌肉的浅面发现，保留此神经的关键在于分离斜方肌前缘上部时，沿其表面清除软组织和淋巴结直至颈。3）保留颈横动静脉。颈横动静脉为并行血管，沿锁骨上横过颈根部。保留此血管可以避免损伤位于其深部的臂丛神经和膈神经，同时亦使术后使用斜方肌肌皮瓣成为可能。术中结扎其向上的细小分支，沿血管表面分离，保留动静脉。4）保留锁骨上皮神经外支。锁骨上皮神经源于颈Ⅳ神经根，分出数支到锁骨下胸壁及斜方肌下外部表面，扇形向外下展开，分内、中、外3支，司此区皮肤的感觉。锁骨下神经内、中两支因分布位置浅在难以保留；外支则可于稍深部在斜方肌表面解离，保留至颈Ⅳ神经根（图2）。 2　结果 　　两组均无手术死亡。患者术后恢复良好，无膈神经及臂从神经损伤。多功能保留颈清术患者颈部外观无塌陷，保留的神经功能从术后第1天开始恢复, 1～3个月内均完全恢复，表现为神经支配区域皮肤麻木逐渐消失，中位恢复时间为17.5 d。所有患者随访5～10年，无失访，无死亡。两组均有1例颈淋巴结复发，改良性颈清术患者于术后5年10个月复发；多功能保留颈清术患者于术后5年3个月区域淋巴结复发。 3　讨论 　　甲状腺癌多发于中青年女性，目前发病率在女性新发肿瘤中排第6位［1］。甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1%～2%，其中分化型甲状腺癌约占总数的80%～90%［2-3］，其恶性程度低，10年生存率85%～93%［3］，淋巴结转移率高，初诊手术颈淋巴结转移率（Ⅱ~Ⅴ区）76.9%［4］，术后复发部位74%为颈淋巴结［5］。所以对颈淋巴结的良好控制是治愈分化型甲状腺癌的重要因素［6］。 　　1906年GeorgeCrile开展了传统颈清术，清除范围上至二腹肌，下至锁骨，前至带状肌，后至胸锁乳突肌后界，将该区域内的淋巴结、脂肪组织及颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌整块切除，术后易发生颈及肩部变形、斜方肌萎缩、上臂功能障碍以及患侧面部水肿等后遗症，严重影响患者颈部的美观和术后的生活质量。1962年Os. 　　甲状腺癌颈淋巴结转移多发生于气管食管沟和颈内静脉区，颈后三角的转移率也较高［4］。根据这一特点，设计了多功能保留颈清术。此术式较目前常用的改良颈清术增加保留了耳大神经、枕小神经、颈横动静脉、锁骨上皮神经，这些神经血管多位于颈后三角，一般不会增加肿瘤种植和转移的概率。患者可于术后短时间内恢复颈、枕部皮肤感觉，臂丛神经和膈神经损伤的几率大大降低，且今后还可以使用斜方肌肌皮瓣。熟练掌握手术技巧后，全部手术时间为2～3