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动态变化理论;扰动起源事故理论（P理论）;扰动起源事故理论的概论;扰动理论示意图;变化—失误理论;;2004年“11?28”陈家山煤矿瓦斯爆炸事故; 事故形成的关键在于在415采煤工作面推进事故发生位置时，没有分析其危险性和提出相应的措施。
根据变化—失误模型，在安全管理工作中，变化被看做是一种潜在的事故致因，应该被尽早地发现并采取相应的措施。
1.煤矿企业外部社会环境的变化。包括：国家与煤矿开采有关的政策变化，对煤矿企业的经营理念、管理体制及员工心理等有较大影响；国家对煤矿安全法法标规程制度的变化，可能使得煤矿企业在适应时期出现事故潜在致因。
2.煤矿企业内部的宏观变化。包括：煤矿企业经营观念、管理制度的变化，领导人的变更，经营目标的调整，职工大范围的调整与录用，生产计划的较大改变等。
3.生产计划内与生产计划外的???化。对于有计划的变化，应事先进行安全分析并采取安全措施。对于不是计划内的变化，首先要及时发现变化；其次要根据发现的变化采取正确的措施。
4.生产过程中实际的变化和潜在的变化。通过检查和观测可以发现实际存在着的变化；潜在的变化却不易发现，往往需要靠经验和分析研究才能发现。
5.时间的变化。随着时间的流逝，人员对危险的戒备会逐渐松弛，设备、装置性能会逐渐劣化，这些变化与其他方面的变化互相作用，引起新的变化。
6.技术上的变化。采用新工艺、新技术或开始新工程、新项目时发生的变化，人们由于不熟悉而易发生失误。
7.人员的变化。这里主要指员工心理、生理上的变化。人的变化往往不易掌握，因素也比较复杂，需要认真观察和分析。
;8.劳动组织的变化。当劳动组织发生变化时，可能引起组织过程的混乱，如项目交接不好，造成工作不衔接或配合不良，进而导致操作失误和不安全行为的发生。
9.操作规程的变化。新规程替换旧规程以后，往往要有一个逐渐适应和习惯的过程。
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