结直肠癌筛查的现状和未来.docVIP

　　结直肠癌筛查的现状和未来 【关键词】 直肠肿瘤 结肠肿瘤 筛查 结直肠癌是常见的恶性肿瘤，全球每年约有102万新发病例，导致约53万患者死亡［1］。在美国，结直肠癌是第3位的恶性肿瘤，每年约有14.5万新发病例及5.6万患者死亡，占癌症死因第2位［2］。2000年我国约有14.6万结直肠癌新发病例及7.87万患者死亡，占癌症死因的第5位［3］。结直肠癌的特点是：(1)高发病率、高病死率；(2)大部分结直肠癌源于结直肠腺瘤，腺瘤恶变需较长的时间(约10年)；(3)结直肠腺瘤可通过纤维结肠镜切除以降低结直肠癌的发生率；(4)结直肠癌的预后与分期关系密切。根据上述特点，结直肠癌是一种适合于筛查的恶性疾病，而早期诊断、早期 治疗 可从总体上提高其5年生存率。我国在癌症预防与控制规划纲要(2004-2010年)中指出，结直肠癌是全国重点防治的8种癌症之一，建议对其进行综合防治。 1 粪便潜血试验 在常用的结直肠癌筛查 方法 中，粪便潜血试验因其简便廉价而获广泛 应用 。随机对照大规模人群筛查的 研究 结果显示，用愈创木脂潜血试验在50～80岁的人群中每年1次或每两年1次筛查， 随访10～13年后，结直肠癌病死率降低了15%～33%。虽然愈创木脂潜血试验对检出粪便中正铁血红蛋白的敏感性可达90%～98%，但是，该试验的阳性预测价值较低，超过80%的试验阳性者并没发现结直肠肿瘤。免疫法潜血试验虽具有更高的特异性，但是费用较愈创木脂潜血试验高，其筛查的敏感性与化学法潜血试验相比并没有质的提高。实际上，无论化学法或免疫法潜血试验，均未能解决结直肠肿瘤间歇性出血带来的假阴性 问题 。 2 乙状结肠镜、纤维结肠镜和钡灌肠检查 乙状结肠镜对直肠及远端结肠腺癌的敏感性和特异性分别可达到97%和94%［4］。Selby等［5］在一项病例对照研究中报道，应用乙状结肠镜可降低筛查范围内60%的结直肠肿瘤病死率。另外，也有两项病例对照研究显示，乙状结肠镜可减少直肠及远端结肠60%的腺癌发生率及降低80%的病死率［6-7］。虽然乙状结肠镜检查至今尚未在任何随机临床试验中得到过评估，但该检查较为安全，操作相对容易，且具有较好的性价比，故受到较多的结直肠病专业学组推荐。但该操作属侵入性检查，需肠道准备，检查时有不适感，且无法对右半结肠进行检查。 在当前或未来的一段较长时期内，纤维结肠镜仍是结直肠肿瘤诊断的金标准。因其不仅可对全结直肠进行检查，而且直视下发现肿瘤可活检诊断。更重要的是，对于诸如腺瘤等癌前病变甚至早期腺癌也可进行镜下切除治疗。而这种优势是其他检查所无法比拟的。纤维结肠镜对结直肠癌的诊断具有97%的敏感性和98%的特异性［4］，对直径6～10 mm的息肉也有约92.3%的敏感性［8］。虽然还没有随机临床研究显示应用纤维结肠镜筛查可有效降低结直肠癌的病死率，但其仍被推荐作为一种筛查方法。纤维结肠镜检查有费用较高、需肠道清洁、检查不适感及有一定的并发症率 (肠穿孔发生率约0.2%～0.02%)等缺点［9-10］。 目前 尚没有充分的证据表明纤维结肠镜作为一线的筛查工具优于其他筛查方法。而且从公共卫生资源的角度考虑，在 发展 中国 家仍不宜推荐其作为大规模人群筛查的首选方法。 迄今为止，尚无研究结果支持钡灌肠检查作为结直肠癌筛查方法的有效性。Cheong等［11］的研究结果显示，钡灌肠对直径0～9 mm的息肉漏诊率高达87%，直径9 mm以上的息肉则达67%。arcon等［18］采用该方法对1 787例患者进行检测，结果显示其对结直肠癌的敏感性和特异性分别为49%和85%。结直肠黏液T抗原检测方法无需饮食限制，也不需粪便标本(直肠指检粘取直肠黏液即可)，甚为简便价廉，但其是否可作为大规模无症状人群的筛查方法尚需进一步的临床试验评价。小染色体支持蛋白(MCM2)是DNA复制前期的重要蛋白之一。Davise等［19］采用MCM2作为标志物对结直肠癌进行检测，结果显示敏感性和特异性分别为93%和100%。但是，该筛查方法的效果还需在大样本的临床试验中证实，而且该方法要求在新鲜粪便标本采集8 h内进行检测。这无疑削弱了MCM2作为结直肠癌筛查标志物的临床使用价值。另外，也有学者对乳铁传递蛋白、溶解酵素、白蛋白、α1抗胰蛋白酶、促腐烂因子等多种粪便蛋白进行研究，结果这些粪蛋白检测均未推荐用于结直肠癌筛查。 从筛查操作的角度来看，血清标本与粪便标本相比，筛查人群乐于接受血清学检测。但遗憾的是，现有诸如CEA、CA199、CA242等血清标志物对结直肠癌筛查的敏感性和特异性均较差［20］。研究发现，核基质是构成细胞核的重要组成部分，而恶性肿瘤细胞核基质成分与正常细胞存在明显的差异。这种差异可以在血清蛋白 分析 中检出［21］。Brunagel等［