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申办社会医疗机构 可行性分析报告 申办单位　　　　　　　　　　　　　　　　　（章） 申办人(负责人)　　　　　　　　　　　　　　（章） 居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 电　　话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申报日期　　　　　　年　　月　　日 1 一、申办单位（企事业单位、社团）情况  单位名称  电话   地址  邮编   单位性质  联系人   法人代表  身份证号   单位规模   经营范围   注册资金   执照或政府批文   备注：         说明： 1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填； 2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中 的一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件） 　　　　　　　　　　　　2 二、医疗机构负责人情况  姓名  性别  出生年月   专业  技术职称   学历  学位   毕业院校  毕业时间   医师资格级别  类别   医师资格证书编码   户口所在地  身份证号   居住地址   简历：                 提交证件：（验原件后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证）； 　　　　　　　　　　　　3 三、拟设医疗机构简况  名称：　　　　　　　　　　　电话：  地址：　　　　　　　　　　　邮编：  所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合 　　　　　　（5）外资（6）中外合资（7）其他（　）  主管单位名称或申请人姓名：  服务对象：  服务方式：　□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它  诊疗时间：  病床数：　　　　　　　　牙椅数：  占地面积：　　　　　　　　　建筑面积：　　　  建筑面积中业务用房面积：  资金总计：　　万元；固定资产：　　万元；流动资金：　万元  科室设置：  备注： 说明：1、“所有制形式”在此（　）中填选择的号码； 　　 2、“服务方式”在□中划√； 　　 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写(见后页) 　4 四、医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√ 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □01.预防保健科 □30.医学检验科 □02.全科医疗科 □31.病理科 □03.内科 □32.医学影像科 □04.外科 □50.中医科 □05.妇产科 □50.01.内科专业 □06.妇女保健科 □50.02外科专业 □07.儿科 □50.03.妇产科专业 □08.小儿外科 □50.04儿科专业 □09.儿童保健科 □50.05.皮肤科专业 □10.眼科 □50.06.眼科专业 □11.耳鼻咽喉科 □50.07耳鼻咽喉科 □12.口腔科 □50.08口腔科专业 □13.皮肤科 □50.09肿瘤科专业 □14.医疗美容科 □50.10骨伤科专业 □15.精神科 □5